由一例发热待查患者诊治过程看宏基因二代测序作用

第一部分：病例描述

患者男性，70 岁，因「反复发热畏寒伴咳嗽一周」入院。

现病史：

1、患者自诉 1 周前无明显诱因下出现反复发热畏寒，体温最高 39℃，伴咳嗽，无咳痰，感全身乏力、下肢水肿。2021-01-15 至科技城医院就诊，查血常规：白细胞 4.07*109/L，中性粒细胞计数 1.60*109/L，血红蛋白 83 g/L，血小板计数 70*10*109/L；胸部 CT 平扫：右肺条缩影斑片影，炎症可能，两肺多发结节，动脉硬化征象。

2、2、1-27 入住科技城医院呼吸科，予以莫西沙星抗感染，奥司他韦抗病毒，后仍有反复高热，Tmax39.6℃，三天后调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星抗感染。

3、1-30 复查血常规+CRP: 白细胞 4.68*109/L，中性粒细胞计数 2.07*109/L，血红蛋白 63 g/L. 血小板计数 53*10*109/L。C 反应蛋白:107.03 mg/L。复查胸部 CT 示：两肺炎症，右下肺少许不张，两侧胸腔积液，较前进展，两肺多发结节。01-30 行骨髓穿刺术，骨髓涂片示血稀。

4、2-02 就诊于苏大附一院，查血细胞分析：原幼细胞占 32.4%，似淋系原始，可见大血小板。外周血 NGS：阴性。现患者为进一步诊治拟「急性白血病」收住我科，病程中，患者无头晕头痛，感胸闷无胸痛，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，食纳睡眠一般，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史：

既往有 2 型糖尿病病史。四年前行冠状动脉支架植入术。否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

体格检查：

T36.5C， P80 次/分 , R18 次/分, BP125/57 mmHg。神志清楚, 查体合作, 全身见凸起红色皮疹, 双侧瞳孔等大正圆, 对光反射灵敏, 左上鄂见小伤口, 咽红, 无充血、水肿, 扁桃体无肿大, 颈无抵抗, 未见颈动脉异常搏动, 未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗, 双肺未闻及干湿性啰音。心脏不大, 心率 80 次/份, 心律齐，心音正常, 各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音, 腹部平软, 无压痛、未触及包块，Murphy 征阴性, 肝脾肋下未及。脊柱活动度可, 脊枉, 四肢无畸形, 关节无红肿及压痛, 四肢肌力肌张力正常。

辅助检查：

血细胞分析（2021-02-02 苏大附一院）：原幼细胞占 32.4%，似淋系原始，可见大血小板。

入院诊断：

1. 发热待查：急性白血病？

2. 肺部感染

3. 2 型糖尿病

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

血常规

检测项目	2-6	2-14	2-19
白细胞	7.49*10⁹/L	1.90*10⁹/L ↓	0.94*10⁹/L ↓
中性粒细胞数	2.86*10⁹/L	0.10*10⁹/L ↓	***
淋巴细胞数	4.14*10⁹/L ↑	1.50*10⁹/L	***
单核细胞数	0.01*10⁹/L ↓	0.04*10⁹/L ↓	***
嗜酸性粒细胞数	0.1*10⁹/L	0.04*10⁹/L ↓	***
嗜碱性粒细胞数	0.38*10⁹/L ↑	0.22*10⁹/L ↑	***
中性粒细胞比率	38.20% ↓	5.00% ↓	***
淋巴细胞比率	55.20% ↑	79.10% ↑	***
单核细胞比率	0.20% ↓	2.10% ↓	***
嗜酸性粒细胞比率	1.30%	2.00%	***
嗜碱性粒细胞比率	5.10% ↑	11.80% ↑	***
红细胞	1.97*10¹²/L ↓	1.83*10¹²/L ↓	1.95*10¹²/L ↓
血红蛋白	66g/L ↓	58g/L ↓	63 ↓
红细胞压积	21.9 ↓	19.8 ↓	20.7 ↓
平均红细胞体积	111.0 ↑	108.0 ↑	105.7 ↑
平均血红蛋白含量	33.4 ↑	31.8	32.1 ↑
平均血红蛋白浓度	301 ↓	294 ↓	304 ↓
红细胞分布宽度（CV）	15.8 ↑	17.5 ↑	17.7 ↑
红细胞分布宽度（SD）	62.70	67.80 ↑	66.50 ↑
血小板计数	111	112	75 ↓
平均血小板体积	15.4 ↑	16.0 ↑	16.6 ↑
血小板平均宽度	17.3 ↑	17.5 ↑	16.9
血小板压积	0.171	0.179	0.125

尿常规

检测项目	2-5	2-14
细菌	0	0
红细胞计数	0	1
其他结晶	-	-
无定型结晶	-	-
磷酸铵镁结晶	0	0
酵母菌	0	0
尿酸结晶	0	0
草酸钙结晶	0	0
非鳞状上皮细胞	0	0
鳞状上皮细胞	2	1
病理管型	0	0
白细胞团	0	0
白细胞	0	0
异常红细胞	0	0
尿酮体	-	-
亚硝酸盐	-	-
尿胆原	Normal	Normal
尿胆红素	-	-
尿蛋白	-	-
比重	1.010	1.005 ↓
尿隐血	-	-
PH酸碱度	7.5	6.0
维生素C	-	-
微白蛋白	≤10mg/	≤10mg/
尿钙	5mmol/L	2.5mmol/L
尿肌酐	4.4mmol	≤0.9mmol
尿白蛋白	-	-
葡萄糖	+-	-
粘液丝	-	-
透明管型	0	0
透明度	清	清
颜色	黄色	黄色

PCT

2-4 0.14 ug/L

生化全套

检测项目	2-5	2-19
甘胆酸	2.57	1.91
总胆红素	11.8	12.5
直接胆红素	5.9	6.5
间接胆红素	5.9	6.0
总蛋白	56 ↓	60
白蛋白	28 ↓	36
球蛋白	28	24
谷丙转氨酶	16	9
谷草转氨酶	13	11
谷草谷丙比值	0.81	1.22
γ-谷氨酰酶	36	24
白/球蛋白	1.0 ↓	1.5
碱性磷酸酶	81	88
尿素氮	2.71	3.97
肌酐	65.5	63.2
尿酸	158	149
葡萄糖	7.42 ↑	6.49 ↑
血清甘油三酯	0.74	0.78
血清总胆固醇	2.29 ↓	1.80 ↓
血清高密度脂蛋白	0.8 ↓	0.8 ↓
血清低密度脂蛋白	1.4	0.9
二氧化碳	23	24
乳酸脱氢酶	257 ↑	165
血清α-羟基丁酸	214 ↓	137
血清肌酸激酶	20 ↓	19 ↓
肌酸激酶同工酶	8	10
前白蛋白	81 ↓	158 ↓
总胆汁酸	7.9	3.9
C-反应蛋白	78.100 ↑	6.800
血清胆碱酯酶	2837 ↓	2702 ↓

常规培养

2-12：外周血培养+药敏：培养 7 天，无需氧菌生长

2-16：尿培养+药敏：培养 2 天，无细菌生长

病原抗原抗体

检测项目	结果
乙型肝炎表面抗原	0.00
乙型肝炎表面抗体	1.63
乙型肝炎e抗原	0.33
乙型肝炎e抗体	1.64
乙型肝炎核心抗体	3.19
梅毒螺旋体测定	0.07
丙型肝炎病毒抗体	0.10
人免疫缺陷病毒抗体测定	阴性
曲霉菌半乳甘露聚糖	0.21
真菌（1-3）-β-D葡聚糖	<37.5

骨髓报告单：

骨髓细胞学检查：原幼细胞占 8.4%

NT-proBNP

检测项目	2-9	2-14
N末端B型脑钠肽原	↑	↑

影像学

胸部 CT 平扫：两肺多发感染性

病变，双侧胸腔积液

第三部分：mNGS 检测

2021-02-02 送检外周血 mNGS（DNA 项目），未发现相关病原体，但提示存在肿瘤信号。

第四部分：鉴别诊断

综上，结合患者病史、查体及辅助检查，诊断：

1、骨髓增生异常综合征

2、肺部感染

3、心功能不全

4、2 型糖尿病

鉴别诊断：

1、遗传性和继发性获得性铁粒幼细胞贫血：

两者均可有环形铁粒幼细胞。但遗传性铁粒幼细胞贫血通常发生在出生后头几个月或几年中。而 MDS 中的 RAS 常见于中老年人。继发性获得性铁粒幼细胞贫血多与服用药物（异烟肼、比嗪酰胺、环丝霉素及所有的吡哆醇拮抗剂）和摄入酒精有关。

停药后，多可迅速恢复。在罕见的情况下，用药过程中出现铁粒幼细胞贫血，即使停用可疑药物，病情也迅速发展，要警惕存在基础的骨髓增生异常综合症 (原发性获得性铁粒幼细胞贫血)。

2、巨幼细胞性贫血：

两者均可出现红系统的巨幼变，PAS 糖原染使 MDS 的幼红细胞染色阳性，巨幼变 PAS 糖原染色阴性。

3、急性髓细胞白血病、慢性粒细胞白血病：

急性髓细胞白血病的原始细胞>30%，而 MDS 为 10-19%。慢性粒细胞白血病有 Ph 染色体的阳性以及 BCR-ABL 融合基因。

4、恶性组织细胞病、某些淋巴瘤、骨髓转移瘤：

恶性组织细胞病可在骨髓涂片中找到异常的吞噬细胞及吞噬造血细胞现象。淋巴瘤通过淋巴结的活检可以鉴别。骨髓转移癌，通过原发灶的搜寻，亦可明确诊断。

第五部分：治疗经过及预后

患者入院经广覆盖抗感染后体温恢复正常；

2-8 予「阿扎胞苷 75 mg/m2*7d+维奈拖克 200 mg/d*21d」静脉化疗一疗程；

3-5 复查骨髓形态：有核细胞增生活跃，原幼 1%，红巨两系病态造血。

案例总结：

宏基因二代测序技术（Metagenomics next-generation sequencing, mNGS）是一种不基于培养的病原学诊断技术，具有全面、快速、精准的优势，近年来越来越广泛地应用于各类感染性疾病的诊治，尤其是疑难、复杂、重症感染。

面对不明原因的发热时，可帮助临床医师及时发现罕见或意想不到的病原体，指导临床精准抗感染治疗，改善患者预后。

该病例提示 mNGS 在诊断肿瘤方面也具有一定的意义，为今后的临床诊疗提供新的技术选择。

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