日本胰腺学会胰腺癌分类（第八版）

文章来源：Ishida M, Fujii T, Kishiwada M, et al. Japanese classification of pancreatic carcinoma by the Japan Pancreas Society[J]. Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences, 2024, 31(11): 755-768.

学习一下，仅作全文翻译，没啥特殊内容，在看胰腺癌淋巴结的时候发现的文章，其中有句话：区域淋巴结并不等同于需清扫的淋巴结。若在非区域淋巴结中发现转移，则定义为M1。

摘要

2023年，日本胰腺学会（Japan Pancreas Society，JPS）发布了《日本胰腺癌分类》第八版。本文基于最新版本，提供其英文摘编。此次修订的主要变化如下：在国际抗癌联盟（UICC）第八版中，T分期改为以肿瘤大小为基础；而《日本胰腺癌分类》第八版仍沿用既往基于局部浸润因素的T分期标准。淋巴结名称进行了调整，并按照解剖部位重新界定了区域淋巴结范围。既往未纳入远处转移（M）分期的腹腔细胞学检查结果，现已被纳入M分期。此外，本版在超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNAB）的病理学诊断，以及化疗和放疗后组织学疗效评估标准方面均作出了重要补充。尽管本分类主要适用于起源于胰腺的癌，而非胆管或十二指肠来源的肿瘤，但在原发器官难以鉴别的情况下，也应采用本分类。同时，亦建议参照本分类对胰腺的非癌性肿瘤及转移性肿瘤进行描述。

1、引言

《日本胰腺癌分类》第一版由JPS于1980年发布，此后历经七次修订，最新版本为第八版。第七版（2016年）在保持自身特色的同时，与国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）第七版（2009年）在分类体系上实现了协调一致。

尽管UICC第八版将T分期改为以肿瘤大小为基础，但JPS第八版仍沿用基于局部浸润范围的既往T分期标准。TNM分期的主要变化包括：对淋巴结站位编号及名称的修订；根据肿瘤部位界定区域淋巴结；以及将既往未纳入远处转移的腹腔细胞学阳性结果，现纳入远处转移范畴。

肿瘤分型的目的在于建立临床与病理管理策略，使临床医师和病理学家能够基于统一标准对所收集的数据及临床结局进行比较与讨论，其最终目标是改善胰腺癌的治疗效果。

2、记录原则总则

本分类所针对的主要疾病为原发性胰腺癌。因此，起源于胰内胆管、十二指肠或十二指肠乳头的癌不包括在内。然而，在原发部位难以鉴别的情况下，可参照本分类进行处理。

各项检查与评估结果的类别采用大写字母缩写表示：“T”表示原发肿瘤的浸润范围，“N”表示淋巴结转移，“M”表示远处转移。各类别的分级以相应大写字母后加阿拉伯数字表示；当相关情况不明时，记为“X”。分期以T、N、M的组合形式记录。分期评估过程中不同来源的结果——即临床clinical、手术surgical、病理pathological及最终结果final finding——分别以下标小写字母“c”“s”“p”“f”表示。此外，在TNM分期系统中，还可使用符号“m”“y”“r”“a”标识特殊情况，分别代表多发multiple、治疗后状态yield to treatment、复发recurrent以及尸检autopsy。

3、检查结果的描述

3.1 原发肿瘤

3.1.1 肿瘤部位

胰腺在解剖学上分为三个主要部分：胰头、胰体和胰尾。钩突位于胰头部。当病变累及两个以上相邻部位时，应首先描述其主要发生部位，其次再注明受浸润的其他部位（图1）。

图1胰腺的解剖分区。胰头与胰体的分界线定义为肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV）的左侧。胰颈（位于SMV和PV前方的部分）及钩突均归属于胰头。胰体与胰尾的分界线定义为腹主动脉左缘。Pb，胰体；Ph，胰头；Pt，胰尾；PV，门静脉；SMA，肠系膜上动脉；SMV，肠系膜上静脉；UP，钩突。

3.1.2 肿瘤的大小与数目

以原发肿瘤的最大径（mm）记录肿瘤大小（tumor size，TS）。据此，肿瘤大小进一步分级如下：

• TS1：肿瘤最大径≤20mm

• TS2：肿瘤最大径＞20mm且≤40mm

• TS3：肿瘤最大径＞40mm 且≤60mm

• TS4：肿瘤最大径＞60mm

对于多发肿瘤，应记录肿瘤的数目、部位及其最大径。

3.1.3 肉眼分型

• 隐匿型（Masked type）：肉眼未见明确肿瘤

• 结节型（Nodular type）：肿瘤边界清楚

• 浸润型（Infiltrative type）：肿瘤边界不清，向周围组织弥漫性浸润

• 囊性型（Cystic type）：囊性肿瘤，如囊腺癌

• 导管扩张型（Ductectatic type）：以胰管扩张为主要特征的肿瘤

• 混合型（Mixed type）：两种或以上肉眼类型的混合

• 未分类型（Unclassified type）：无法归入上述任何类型的肿瘤
• 
  

3.1.4 局部浸润程度（T分期）

JPS第八版中原发性胰腺癌的T分期定义与UICC第八版不同。尤其是T1～T3分期，JPS第八版的特点在于综合“肿瘤大小”与“胰腺外侵犯”进行评估，后者被定义为一种“局部浸润因素”；而UICC第八版仅依据“肿瘤大小”进行分期，不考虑胰腺外侵犯。此外，T4分期以腹腔干动脉（CA）或肠系膜上动脉（SMA）受侵为依据；T1期则根据肿瘤大小进一步细分为T1a、T1b 和T1c。

• TX：局部浸润情况无法评估

• T0：无原发肿瘤证据

• Tis：原位癌

• T1：肿瘤局限于胰腺内，最大径≤20mm

• T1a：最大径≤5mm

• T1b：最大径＞5mm且＜10mm

• T1c：最大径＞10mm且≤20mm

• T2：肿瘤局限于胰腺内，最大径＞20mm

• T3：肿瘤超出胰腺，但未累及CA或SMA

• T4：肿瘤累及CA或SMA

3.1.5 局部浸润因素

• 胆管侵犯Bile duct invasion：CH0，无；CH1，有；CHX，无法评估

• 十二指肠侵犯Duodenal invasion：DU0，无；DU1，有；DUX，无法评估

• 浆膜侵犯Serosal invasion：S0，无；S1，有；SX，无法评估

• 胰后组织侵犯Retropancreatic tissue invasion：RP0，无；RP1，有；RPX，无法评估

• 门静脉系统侵犯Portal venous system invasion：PV0，无；PV1，有；PVX，无法评估。门静脉系统包括门静脉（PVp）、肠系膜上静脉（PVsm）及胰静脉（PVsp）

• 动脉系统侵犯Arterial system invasion：A0，无；A1，有；AX，无法评估。动脉系统包括肠系膜上动脉（Asm）、腹腔干动脉（Ace）、肝总动脉（Ach）及脾动脉（Asp）

• 胰腺外神经丛侵犯Extrapancreatic nerve plexus invasion：PL0，无；PL1，有*；PLX，无法评估。胰腺外神经丛的具体定义见下一节

• 其他器官侵犯Invasion of other organs：OO0，无；OO1，有；OOX，无法评估。其他器官包括肾上腺、胃、大肠、脾、肾静脉、肾脏、下腔静脉及主动脉，应明确注明受侵器官名称
• 
  

3.1.6 胰腺外神经丛的解剖学再认识

胰腺外神经丛的定义与分类基于Yoshioka等人的研究成果，将其划分为7个神经丛（图2a、b）。

图2 胰腺外神经丛。(a) 胰腺外神经丛分为七类：PLph I（胰头神经丛I）、PLph II（胰头神经丛II）、PLsma（肠系膜上动脉神经丛）、PLcha（肝总动脉神经丛）、PLhdl（肝十二指肠韧带神经丛）、PLspa（脾动脉神经丛）及PLce（腹腔神经丛）。(b) PLphI和PLphII分别以蓝色和绿色表示。(c)在解剖标本中对PLphII和PLsma进行了组织学检查。CHA，肝总动脉；GDA，胃十二指肠动脉；IPDA，胰十二指肠下动脉；J1A，第一空肠动脉；MCA，中结肠动脉；SMA，肠系膜上动脉。

图2c显示了对PLsma和PLph II进行组织学检查的解剖标本。PLsma的特征为以肠系膜上动脉（SMA）为中心的同心性纤维组织，其厚度约为3mm。PLph II与PLsma自然过渡，二者之间缺乏明确的界限，因此在病理学检查中区分二者具有一定困难。为实现对浸润部位的准确判定，建议术者对切除范围及切除部位进行精确记录，并在标本剥离面和切割面上立即进行染墨处理。

根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，沿肠系膜上动脉方向的切缘统称为SMA（腹膜后/钩突）切缘，由于其作为关键切缘的重要性，应以毫米为单位报告其至切缘的距离。在日本，长期以来重视对PLph II和PLsma等易发生癌浸润的软组织进行评估。该体系不仅有助于在术中所见和术前影像学诊断中判断浸润程度及切除范围，也为认识胰腺癌进展的特征提供了重要线索，具有前瞻性意义。

3.2 淋巴结转移（N 分期）

3.2.1 与胰腺相关的淋巴结站位编号、部位及界限

见表1、图3。

表1 淋巴结站位编号及名称

第14站淋巴结的范围界定为至十二指肠水平部（第三部）下缘为止。位于肿瘤所在侧的半周定义为14t，位于肿瘤对侧的半周定义为14op。

图3 淋巴结的站位编号和位置 (a)肝十二指肠韧带内淋巴结的位置和边界。右图为左图(b)中A线处的横断面视图，并详细展示了沿肠系膜上动脉(c)和主动脉周围(d)的淋巴结位置。Ao，主动脉；CA，腹腔动脉；IMA，肠系膜下动脉；IVC，下腔静脉；LRA，左肾动脉；LRV，左肾静脉；SMA，肠系膜上动脉。

（Guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China (2021)）

3.2.2 区域淋巴结

区域淋巴结并不等同于需清扫的淋巴结。若在非区域淋巴结中发现转移，则定义为M1（表2）。对于胰头部和胰体部肿瘤，第14站淋巴结中位于肿瘤侧的14t被视为区域淋巴结；然而，若在第14站淋巴结肿瘤对侧（14op）发现转移，目前并不定义为M1，而是有待今后研究进一步探讨。

表2 区域淋巴结

3.2.3 淋巴结转移的记录

在已切除病例中，应分别记录各淋巴结站的清扫淋巴结数目及转移淋巴结数目。

• NX：区域淋巴结无法评估

• N0：无区域淋巴结转移

• N1：存在区域淋巴结转移

• N1a：1～3 枚区域淋巴结转移

• N1b：≥4 枚区域淋巴结转移
  

3.3 远处转移（M 分期）

• M0：无远处转移

• M1：存在远处转移

对于M1，应使用以下代码记录转移部位：

PUL：肺；MAR：骨髓；OSS：骨；PLE：胸膜

HEP：肝；PER：腹膜；BRA：脑；ADR：肾上腺

LYM：淋巴结；SKI：皮肤；PCY：腹腔细胞学；OTH：其他

区域淋巴结以外的淋巴结转移应记录为M1。由于远处转移的临床评估仅能通过影像学检查完成，因此 MX（无法评估远处转移）这一类别被认为不适宜使用；采用MX分期可能导致无法进行分期判定。

具体而言，凡符合M1的腹膜转移、肝转移以及腹腔细胞学检查发现癌细胞者，应按如下方式记录：

腹膜转移

• P0：无腹膜转移

• P1：有腹膜转移

肝转移

• H0：无肝转移

• H1：有肝转移

腹腔细胞学记录

• CYX：未行腹腔细胞学检查

• CY0：腹腔细胞学未检出癌细胞

• CY1：腹腔细胞学检出癌细胞

在本分类中，CY1被定义为M1。当在腹水或腹腔冲洗液中检测到癌细胞时，应记录为CY1。对CY1患者实施手术切除时，应记录R1（残留肿瘤分级）。新辅助治疗后出现的CY1应记录为“ypCY0/1”，并定义为M1。有关腹腔细胞学检查的具体方法，请参见第5.3节“腹腔冲洗细胞学检查的操作流程”。

3.4 分期

JPS分期系统旨在帮助临床医师根据不同分期选择恰当的治疗策略（表3）。一般而言，Ⅰ期和Ⅱ期涵盖初始可切除的胰腺癌。Ⅲ期指交界可切除或局部晚期胰腺癌，通常建议行新辅助治疗。Ⅳ期的特征为存在远处转移，推荐的治疗方案为系统性化疗。

表3 TNM分期

4外科治疗

4.1 手术方式的类型

4.1.1 是否切除的手术

• 胰腺切除术

• 姑息性手术（旁路手术，如胆肠吻合术、胃肠吻合术）

• 其他（包括剖腹探查术和分期腹腔镜检查）

4.1.2 手术入路

• 开腹手术Open surgery（O）

• 手辅助腹腔镜手术Hand-assisted laparoscopic surgery（HALS）

• 腹腔镜手术Laparoscopic（L）

• 机器人辅助手术Robot-assisted （R）

• 其他

4.2 胰腺切除的描述

4.2.1 胰腺切除类型

表4 胰腺切除术的类型

4.2.2 联合切除

如同时切除十二指肠、胃、结肠、脾脏、门静脉系统或动脉，应分别记录所切除器官的名称。

4.2.3 重建方式

吻合顺序

在行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术或次全胃保留的胰十二指肠切除术后，应根据从空肠近端开始，胰腺、胆管和胃依次与空肠吻合的顺序进行分类并记录（表5）。

表5 重建顺序

胰腺重建方式

• Pancreatojejunostomy 胰空肠吻合术

• Pancreatogastrostomy 胰胃吻合术

• Pancreatoduodenostomy 胰十二指肠吻合术

• End-to-end anastomosis of the pancreas 胰腺端端吻合术

上述吻合方式还可根据采用的技术进一步细分为导管-黏膜吻合、套入式吻合（invagination）、埋入式吻合（dunking）或其他方法。

4.3 淋巴结清扫
应记录被清扫淋巴结的分站及数量。

4.4 残余肿瘤的评估
在包含原发肿瘤的胰腺切除术后，根据肉眼或组织学证据对残余肿瘤（R）进行如下分级：

• RX：无法评估是否存在残余肿瘤

• R0：无残余肿瘤

• R1：镜下残余肿瘤

• R2：肉眼可见残余肿瘤

对于R0，应记录切缘至肿瘤浸润部位的最短距离（mm）。对于局部残余肿瘤，应按以下方式记录切缘及清扫缘是否存在肿瘤浸润：

4.4.1 胰腺切端切缘（PCM）

• PCM0：无癌浸润

• PCM1：有癌浸润*

• PCMX：无法评估是否存在癌浸润

4.4.2 胆管切端切缘（BCM）

• BCM0：无癌浸润

• BCM1：有癌浸润*

• BCMX：无法评估是否存在癌浸润

*仅存在原位癌的PCM1/BCM1 记录为 PCM/BCM1e（epithelium，以上皮内病变为主）；存在浸润癌，或同时存在原位癌和浸润癌的PCM1/BCM1，记录为 PCM1/BCM1i（invasive，浸润性）。

4.4.3 胰腺周围组织清扫缘（DPM）

• DPM0：无癌浸润

• DPM1：有癌浸润

• DPMX：无法评估是否存在癌浸润

4.5转化手术（Conversion surgery）

转化手术这一术语起源于日本，指对初始诊断为不可切除unresectable胰腺癌（locally advanced局部进展期：UR-LA；distant metastasis伴远处转移：UR-M）的患者，在经过一定时期的非手术治疗（多学科综合治疗）且疾病得到控制后实施的外科切除。随着胰腺癌多学科综合治疗的发展，由非手术治疗转化为手术治疗的病例数正在不断增加。

5 切除标本的处理

5.1 切除胰腺标本的处理
应从背侧和腹侧两个方向对标本进行大体检查。若肿瘤累及胰腺包膜或剥脱面，应记录其部位、大小及外观。所有切缘应进行染色标记，并取最具侵袭性的部位进行取材（图4）。

图4染色标记示例。固定后的胰十二指肠切除标本。(a) 后方表面观；(b) 切断面观（蓝色：门静脉缘；红色：肠系膜上动脉缘；绿色：后方表面；黄色：切断面）。

为用于综合基因组特征分析及伴随诊断，除常规病理检查外，标本应在切取后立即浸入足量（约为组织体积10倍）的10%中性缓冲福尔马林溶液中，于室温下固定6–48小时。

5.2 标本的切片方法

• 胰十二指肠切除标本：

以Kerckring襞线（通过Vater壶腹开口的线）作为参考线，沿与参考线平行方向按约5mm间隔进行连续切片。

• 胰体尾切除标本：

沿胰腺长轴的垂直方向，按约5mm间隔进行连续切片。

• 全胰切除标本：

结合上述胰十二指肠切除与胰体尾切除的切片方法进行处理。

5.3 腹腔冲洗细胞学检查的操作流程

开腹后立即，若存在腹水，则直接采集腹水进行检查；如无腹水，则用100 mL生理盐水轻柔冲洗腹腔，并自直肠膀胱陷凹或Douglas窝收集冲洗液进行检查。随后将腹水或冲洗液离心，取沉渣涂片于载玻片上。除非为严重血性腹水，一般不推荐加入抗凝剂。巴氏染色（Papanicolaou staining）为基础染色方法，另推荐至少加用两种染色（如Giemsa染色）。必要时可进一步进行免疫染色或其他特殊染色。

6 胰腺肿瘤的组织学所见

6.1 胰腺肿瘤的组织学分类

［1］上皮性肿瘤（Epithelial neoplasms）

A．外分泌性肿瘤（Exocrine neoplasms）

1．浆液性肿瘤（Serous neoplasms, SNs）

2．黏液性囊性肿瘤（Mucinous cystic neoplasms, MCNs）

3．导管内肿瘤（Intraductal neoplasms）

3a．导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）

3b．导管内嗜酸性乳头状肿瘤（IOPNs）

3c．导管内管状乳头状肿瘤（ITPNs）

3d．胰腺上皮内瘤变（PanIN）

4．浸润性导管癌（Invasive ductal carcinomas, IDCs）

4a．腺癌（Adenocarcinoma）^a

4b–4d．特殊类型

5．腺泡细胞肿瘤（Acinar cell neoplasms, ACNs）

B．神经内分泌性肿瘤（Neuroendocrine neoplasms, NENs）

C．混合性肿瘤

D．分化不确定的上皮性肿瘤

E．不可分类

F．其他

［2］非上皮性肿瘤（Nonepithelial neoplasms）

a腺癌根据其主要成分中导管形成程度（组织学分化程度），进一步分为高分化型、中分化型和低分化型。

b间变性癌分化不明确，通常相当于 WHO 分类（第五版）中定义的未分化癌（undifferentiated carcinoma）。

6.2 癌—间质关系（Cancer–stroma relationship）

根据肿瘤中间质成分所占比例，将肿瘤分为以下类型：

• 髓样型（medullary type，med）：间质成分少。

• 中间型（intermediate type，int）：间质成分介于硬癌型与髓样型之间。

• 硬癌型（scirrhous type，sci）：间质成分丰富。

6.3 浸润周围组织的肿瘤生长方式

根据肿瘤边缘最主要的生长方式，分为：

• INFa：肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚。

• INFb：介于INFa 与INFc 之间的中间型生长方式。

• INFc：肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清。

6.4 淋巴管侵犯（Lymphatic invasion）

• Ly0：无侵犯

• Ly1a：轻度侵犯

• Ly1b：中度侵犯

• Ly1c：重度侵犯

6.5 静脉侵犯（Venous invasion）

• V0：无侵犯

• V1a：轻度侵犯

• V1b：中度侵犯

• V1c：重度侵犯

6.6 神经周围／神经侵犯（Perineural/neural invasion）

• Pn0：无侵犯

• Pn1a：轻度侵犯

• Pn1b：中度侵犯

• Pn1c：重度侵犯

6.7 超出浸润癌范围的主胰管内播散

• mpd0：无

• mpd1：有

• mpdx：无法判断

7 胰腺肿瘤的活检／细胞学检查

7.1 胰腺病变的内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNAB）报告系统

在日本，内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNAB）已成为胰腺病变的常规检查手段。对胰腺实性病变进行组织病理学诊断在临床上至关重要。然而，由于存在囊液内容物泄漏的风险，EUS-FNAB通常不推荐用于囊性病变。在此背景下，为确保与临床医师之间进行准确、可靠的信息交流，提出了如下报告系统（见图5、表7）

表7．与胰腺导管腺癌（PDAC）EUS-FNAB标本检出相关的组织学特征

7.2 胰腺细胞学报告系统

本分类中的细胞学报告系统沿用JPS既往发布的《胰腺癌分类》版本。该系统与Papanicolaou Society of Cytopathology 2014指南以及日本临床细胞学会《胰腺区域细胞病理学诊断图谱与指南》第5版保持一致。

7.2.1报告格式与评估

首先应评估标本的适宜性（见表8）。因此，对于胰液标本，必须确保细胞数量充足。在刷检取材时，应避免标本干燥。
对于通过EUS-FNAB获得的标本，应明确是否存在肿瘤组织。诊断时应重点判断病变为良性或恶性，并对具体的细胞学表现及可能的病变类型进行描述。
在诊断困难的情况下，建议至少明确提示病变倾向于良性还是恶性。

表8．报告格式与评估

1.分类

• Inadequate：标本不足

• Adequate：标本充足

• Negative/benign：阴性/良性

• Atypical/indeterminate：非典型/难以定性

• Favor benign：倾向良性

• Favor malignant：倾向恶性

• Others：其他

• Suspicious for malignancy/at least low-grade malignancy：可疑恶性/至少低级别恶性

• Positive/malignant：阳性/恶性

2.结果描述

• 对发现情况进行描述（例如非典型程度），或提供推测性诊断

7.2.2 术中腹水细胞学分类

• CYX：未进行腹水细胞学检查

• CY0：腹水细胞学阴性，无癌细胞

• CY1：腹水细胞学阳性，存在癌细胞

8 术前治疗效果的组织学评估

化疗、分子靶向治疗及放疗可引起胰腺癌组织的变化（见表9）。胰腺癌的组织学反应根据这些变化的程度进行判定。当前疗效判定方法以残余活癌细胞的百分比为依据。出现以下核学变化的细胞被视为非活性细胞：核浓缩（核固缩）、核碎裂、核溶解或核消失。间质学改变，如类黄质肉芽肿样表现或粘液池，可用于评估治疗反应。然而，估计治疗前的肿瘤面积具有一定困难，仅评估术后胰腺切除标本中浸润性病灶的变化。在难以确定等级的情况下，应选择疗效较低者。目前，美国病理学会（CAP）分类广泛用于评估残余肿瘤体积，但不考虑治疗前肿瘤的体积或范围，其应用仍有争议。目前更推荐结合JPS与CAP分类的方法。

表9．术前治疗效果的组织学评估

1级：疗效差或无效

治疗反应差（估计残余癌比例≥50%）

• 1a：估计残余癌比例≥90%

• 1b：50%≤估计残余癌比例<90%

2级：中等反应

发现中等数量的活癌细胞（10%≤估计残余癌比例<50%）

3级：显著反应

仅发现少量活癌细胞（估计残余癌比例<10%）

4级：完全反应

未发现活癌细胞