病例分享第148期答案I 具有游走性的肺炎

武汉市肺科医院

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病史回顾：

患者，男，35岁，入院时间 2025年4月17日

主诉:间断发热20余天

现病史:患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，伴乏力、纳差，无咳嗽、胸闷、气短，无胸痛、心悸，无咯血，无盗汗、体重下降等其他不适，胸部CT提示肺炎，予以抗感染（莫西沙星等）、退热等治疗，症状缓解。后于2025.4.10至上级医院复查胸部CT提示双肺多发结节及斑片影，以左肺下叶为甚，较大者范围约22mm*29mm，左侧胸膜增厚粘连，双肺上叶纤维条索灶、结节影及钙化灶，双肺多发微小结节，约2-4mm，纵膈及双侧腋窝淋巴结增多，较前无好转。遂予以伏立康唑 200mg q12h抗真菌、继续莫西沙星抗感染治疗。因不排除结核转我院，门诊收入院治疗。

起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力体重较前无明显下降。

既往史:2009年曾患肺结核，曾规则抗结核治疗，遵医嘱停药。2022年诊断骨髓增生异常综合征，2023年行骨髓移植，曾口服环孢素、赛可平等抗排异治疗，后遵医嘱停药。目前口服阿昔洛韦预防病毒感染、磺胺预防PJP治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎等其他传染病史，否认外伤史，否认食物及药物过敏史，吸烟8年，平均10支/天，戒烟2年，否认饮酒史。

体格检查:体温37.0℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压106/62mmHg。神志清楚，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查:2025.4.10上级医院资料：胸部CT(124100908478):双肺多发结节及斑片影，以左肺下叶为甚，较大者范围约22mm*29mm，左侧胸膜增厚粘连，双肺上叶纤维条索灶、结节影及钙化灶，双肺多发微小结节，约2-4mm，纵膈及双侧腋窝淋巴结增多。肺功能：肺通气功能正常。T细胞亚群：CD4 277个/ul。

入院检查:2025.4.18: 血常规：WBC 2.67×10^9/L ↓、RBC 3.96×10^12/L ↓、THb(c) 94.00 g/L ↓、PLT 89.00×10^9/L ↓、LYM# 0.78×10^9/L ↓、NEU# 1.59×10^9/L ↓ PCT 0.09 ↓。
生化20项：GGT 120.00 U/L ↑。凝血全套正常。D-Dimer 0.37 mg/L。hs-CRP 1.61 mg/L，
ESR 18.00 mm/h ↑。心梗三联及心肌酶谱正常。尿液分析正常。CEA 0.98 ng/ml。HBV、HCV、HIV、梅毒阴性。曲霉IgG阴性，隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT阴性，tIgE

838.00 KU/L ↑,Gm阴。支气管镜：气管、双侧主支气管管腔通畅。左上支气管管壁散在颗粒样结节，粘膜粗糙，NBI模式下明显，管腔通畅，少量泡沫样分泌物附壁，抽吸清除后于左上钳夹3钳送病理，术后微量出血，速度慢，自凝可。于左上下支气管灌洗、刷检、注药AD。左下及右上中下支气管管腔通畅，管壁不均匀泛红，粘膜欠光滑，可见视野范围内未见具体新生物。气管镜活检病理：（左上支）黏膜慢性炎。BF STB阴性3次，TBDNA阴性，Xpert阴性，曲霉核酸阴性，PJP核酸阴性，隐球菌核酸阴性，Gm阴性。细胞学镜下见多量纤毛柱状上皮细胞。BF tNGS：口腔链球菌 254序列，疑似病原体：血链球菌 219序列，大肠埃希菌 42序列。

2025.4.18胸部HRCT：

患者经前期抗感染治疗完全无症状，入院后考虑机化性肺炎或隐球菌感染，但OP无病理证据，PC血及BF 荚膜抗原均阴性，病理也无证据，建议患者行CT引导下经皮肺穿刺活检，患者考虑目前无症状，要求继续抗感染管床。考虑患者目前无症状，病情稳定，短期不接受有创操作，真菌依据并不充分，建议暂随访观察，1月后复查胸部CT。出院后患者继续口服莫西沙星半月，1月后再次就诊，复查胸部CT左下肺病变有好转，右肺新增斑片影。

左2025.4.18 右2025.5.15

病史小结：

1.年轻男性，既往有MDS，骨髓移植后抗排斥治疗，免疫受损宿主；既往曾患肺结核。

2.急性起病，后慢性病程。患者以发热起病，抗感染短期发热缓解，但后续2个月肺部病变无吸收。

3.实验室检查血三系稍低，T细胞亚群提示CD4+细胞277cell/L↓，tIgE明显升高，其他包括真菌及结核免疫学指标均正常，肿瘤标志物正常，灌洗液tNGS检出口腔链球菌，其余病原学阴性，支气管黏膜病理提示黏膜慢性炎。

4.胸部CT双肺多发结节，小斑片影，部分似乎伴晕，及纤维条索影。抗感染、抗真菌治疗病变无吸收，随访1月后左下肺病变有吸收，右肺胸膜下可见多发斑片状实变影伴晕，病变呈游走性特点。

分析：

1.患者为MDS，骨髓移植后（环孢素、霉酚酸酯等）抗排斥治疗，为免疫受损宿主，T细胞亚群也提示CD4+细胞下降。患者起初出现发热伴肺部阴影，结合免疫受损宿主，需首先考虑免疫低下肺部机会性感染。

2.患者为免疫受损宿主，使用过环孢素、霉酚酸酯等，此类人群易获得性感染巨细胞病毒、诺卡菌、曲霉、毛霉、军团等。

3.患者病程中阿昔洛韦预防性抗病毒治疗，磺胺预防性抗PJP治疗。而发热后常规的伏立康唑抗真菌治疗、莫西沙星抗感染治疗影像学无吸收。结合影像学及治疗反应常见的病毒、细菌感染、军团、曲霉、隐球等似乎并不支持。

4.从初次CT看，患者双肺多发结节、实变伴晕，左下背段病变为主。单次影像学需要考虑1）.肺结核：既往曾患肺结核，此次骨髓移植及抗排斥治疗易激活肺结核，胸部CT左下背段为主病变，左下背段为结核好发部位，多发结节、小斑片影、纤维条索影，具有多发多灶特点，但T-SPOT阴性（当然患者为免疫受损宿主，T-SPOT可出现假阴性）；2）.肺隐球菌病：免疫受损，多发结节伴晕，部分似乎胸膜下为主，需高度怀疑，但患者多次隐球菌荚膜抗原阴性不支持。3）机化性肺炎：似乎胸膜下为主多发结节伴晕，需考虑；4）淋巴瘤单次影像学需考虑，但患者之前曾体检胸部CT正常，变化过快不符合淋巴瘤。

5.初次分析似乎考虑肺隐球菌病及机化性肺炎可能性大，但患者首次住院之前即接受伏立康唑抗真菌并无效，且荚膜抗原多次阴性，肺隐球菌病可能性小；而反推患者机化性肺炎可能性大，机化性肺炎诊断需要病理，但患者首次住院拒绝穿刺活检，考虑到无症状，且患者为免疫受损患者如为机化性感染，经验性激素治疗可能风险较大。沟通后建议随访1月复查。

6.随访1月（患者期间仍然接受了莫西沙星抗感染半月）患者左下肺病变明显吸收，右肺胸膜下可见多发结节伴晕，支气管征。影像学除表现为胸膜下多发结节伴晕外，有个比较明显的特征就是胸部CT显示病灶的游走性。

7.胸部CT具有游走性特点的疾病谱主要有机化性肺炎、ABPA，以及其他特殊感染性病变。从ABPA诊断依据，患者tIgE明显升高，胸部CT双肺多发病变具有游走性需要考虑。但完善ABPA m3（烟曲霉特异性IgE）正常，诊断ABPA依据不充分。此时反推诊断可能性最大的是OP。诊断需获取病理。经沟通，患者同意CT引导下经皮肺穿刺活检。

8.临床诊断机化性肺炎，CT引导下经皮肺穿刺活检，局灶肺间质纤维组织增生伴慢性炎性细胞浸润，肺泡腔可见纤维素渗出伴凝血，需要结合临床，仅给出描述性意见，抗酸特殊染色均阴性。补充六胺银及PAS均阴性。在机化性肺炎的病理过程中，肺泡上皮损伤后，血浆中的凝血因子进入肺泡腔，激活凝血系统，导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成纤维素渗出。同时凝血过程异常可导致局部凝血，形成微血栓。这些纤维素和凝血产物在肺泡腔内积聚，形成“纤维蛋白球”或机化性肉芽组织，是机化性肺炎的病理表现。当然患者病理除肺泡腔内表现外，肺间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润提示患者多为继发性改变。在病理形成过程中，渗出属于早期阶段，机化是修复阶段，此患者病理似乎倾向于AFOP表现。根据患者的临床表现、病程、影像学表现、病理需考虑亚急性AFOP，其临床表现及影像学表现类似于COP。

9.治疗上给与患者泼尼松 30mg/d(患者除肺泡腔纤维素渗出外肺间质慢性炎性细胞浸润考虑继发性可能，可能为继发感染后的机化性肺炎，故治疗上并未采用亚急性AFOP推荐的1mg/kg.d（或50mg/d）而采用了小剂量0.5mg/kg.d)，1月后（19/6）复查胸部CT双肺病变显著吸收，4月后复查病变基本吸收，目前随访中。（由于患者外院血液系统恶性肿瘤门诊慢特病报销，患者后期复查CT于外院复查，当时手机拍了CT片未能找到）

（24/6门诊复诊时记录外院19/6胸部CT显著吸收，门诊忙碌门诊病历过于简单请海涵）

这是一例免疫受损宿主合并肺部阴影，经验性常规应考虑机会性感染尤其是真菌感染可能，但非感染性疾病仍然需要我们相鉴别。

管床医生：梅春林何燕超

整理/分析/编辑/审核：杨澄清

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