术语

缩写

  • 慢性鼻-鼻窦(CRS)

定义

  • 病程持续达到或超过12周的鼻-鼻窦炎性病变总称

  • 这是一个基于症状和体征的广义概念，而不特指具体病因

影像

一般特征

  • 最佳诊断线索

    • 鼻窦窦腔密度增高、黏膜增厚伴窦壁骨质增生、硬化

  • 位置

    • 筛窦＞上颌窦＞额窦和蝶窦

  • 大小

    • 受累鼻窦窦腔容积正常或缩小

      • 单纯鼻窦炎患者无窦腔膨胀

  • 形态

    • 病变可局限或弥漫，可发生在特定部位，如窦口鼻道复合体区，后者会造成窦腔阻塞

平片表现

  • 平片

    • 能显示窦腔透过度减低、黏膜增厚、骨质硬化及气-液平面

    • 敏感性和特异性较CT低

CT表现

  • 增强CT

    • 可见肿胀的黏膜强化

    • 单纯鼻窦炎患者不必增强

  • CT骨窗

    • 黏膜增厚或窦腔密度增高而无窦腔膨胀改变

    • 合并有急性鼻窦炎的患者可出现气-液平面

    • 分泌物的密度多样

      • 根据蛋白、水或真菌成分比例不同可表现为等至高密度

      • 高密度分泌物继发于浓缩的黏膜或真菌性鼻窦炎

    • 偶尔可出现钙化

    • 窦壁骨质增厚、硬化(骨炎)

    • 黏膜潴留囊肿或息肉常见

MR表现

  • T1WI

    • 增厚的黏膜呈等信号或软组织信号

    • 根据分泌物含水和蛋白成分的不同TWI信号表现各异

      • 高蛋白成分T1信号增高

  • T2WI

    • 黏膜T2WI呈典型高信号

    • 残留分泌物的信号范围从高(↑含水多)到低(↓含水少)不等

    • T2WI上窦壁增厚明显

  • 增强T1WI

    • 出现典型的黏膜强化

    • 单纯鼻窦炎患者增强不是必需的

成像推荐

  • 最佳影像方案

    • 薄层横断位CT骨窗，并冠状位重组

    • 黏膜增厚、密度增高及骨改变被很好的显示

  • 推荐检查方案

    • CT横断位以层厚0.625～1.25mm进行骨算法重建，并重建冠状位，加或不加矢状位重建

鉴别诊断

真菌性鼻窦炎，真菌球

  • 窦腔密度增高，常见高密度影或钙化灶

  • 常见于临床上有慢性鼻窦炎的患者

    • 骨质改变与慢性鼻窦炎相似

变应性真菌性鼻窦炎

  • 见于哮喘和过敏性慢性鼻窦炎患者

  • 受累窦腔密度增高，窦腔膨胀伴窦腔中央部高密度

鼻-鼻窦息肉病

  • 鼻腔鼻窦内多发、不同密度息肉样软组织肿块

  • 窦壁骨质膨胀，可见骨质重塑改变

  • 通常发生在慢性鼻窦炎患者，可见到黏膜慢性增厚及窦腔密度增高

急性鼻-鼻窦炎

  • 临床病程短，常继发于病毒性上呼吸道感染

  • 除了黏膜增厚之外，还可见气-液平面和含气的分泌物

  • 无明显骨质改变

鼻-鼻窦韦格纳肉芽肿

  • 结节样软组织增厚伴或不伴骨侵蚀

  • 累及鼻腔多于鼻窦

    • 易累及鼻中隔和鼻甲

鼻-鼻窦结节病

慢性鼻-鼻窦炎

  • 结节样软组织增厚伴或不伴骨侵蚀

  • 鼻-鼻窦受累不如韦格纳肉芽肿常见

  • 病变更易于发生在鼻腔，累及鼻中隔

病理

一般特征

  • 病因

    • 慢性鼻-鼻窦炎的定义以症状为基础，不特指病因

    • 慢性鼻-鼻窦炎的病因种类繁多、表现各异，常常还存在交叉重叠

      • 炎症所起作用比感染更大

      • 细菌生物被膜的生长方式(抗生素抵抗的细菌菌群)降低了抗生素效果并减少炎症介质的释放

    • 许多因素和疾病过程在慢性鼻-鼻窦炎的形成中起重要作用

      • 宿主的全身状况：过敏、免疫力低下、遗传或先天性、黏膜纤毛功能障碍、内分泌及神经机能等

      • 宿主的局部因素：解剖变异、肿瘤状态、获得性黏膜纤毛功能障碍

      • 环境因素：微生物、毒性化学物质、医源性、创伤、手术等

  • 遗传学

    • 多数为散发病例

    • 当潜在的全身系统性疾病出现是遗传学起重要作用

      • 囊性纤维化，原发性纤毛运动障碍，免疫缺陷

  • 相关异常

    • 哮喘，过敏(超过50%的慢性鼻-鼻窦炎患者存在)

    • 上颌窦牙源性疾病

    • 鼻-鼻窦息肉

分期、分级和分类

  • 鼻-鼻窦炎：临床分5类

    • 急性、亚急性、慢性、反复急性发作、慢性鼻-鼻窦炎的急剧恶化

  • 慢性鼻-鼻窦炎本质上可以是细菌性的、过敏性的或者真菌性的

    • 细菌性慢性鼻-鼻窦炎

      • 细菌引发的慢性鼻-鼻窦炎，导致疾病持续存在或非感染性炎症恶化

      • 最常见的微生物：金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧革兰阴性菌

    • 过敏性CRS

      • 细胞因子和过敏介质→鼻过敏性炎症→黏膜肿胀→窦口阻塞

    • 变应性真菌性鼻窦炎

      • 是对出现非侵袭性真菌性物质的嗜酸性反应

直视病理特征

  • 黏膜肿胀、脓性分泌物、息肉样改变、红斑

显微镜下特征

  • 可见炎症浸润，混合有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、白介素-8及γ-干扰素等炎症因子

  • 邻近骨质改变类似骨髓炎

临床问题

临床表现

  • 最常见体征/症状

    • 鼻堵、流涕、嗅觉减退、嗅觉丧失

  • 其他体征/症状

    • 面部疼痛和压痛感、头痛

  • 慢性鼻-鼻窦炎的定义：鼻-鼻窦的感染或炎症病程超过12周不缓解

  • 进行鼻内镜和CT 检查来量化黏膜疾病以及进行有针对性细菌培养

人群分布特征

  • 年龄

    • 可累及任何年龄

  • 流行病学

    • 在美国每年有1800～2200万人因慢性鼻-鼻窦炎就诊

    • 由于疾病的生物异质性和诊断标准不统一，CRS高发病率的原因很难确定

自然病史及预后

  • 持续、反复发作的鼻窦炎常常药物治疗无效

  • 常常与下述情况相关，比如过敏、存在解剖变异

    • 嗜酸粒细胞性鼻窦炎患者预后较差

  • 鼻内镜是复发性疾病早期最好的客观评价手段

治疗

  • 药物治疗：抗生素，抗真菌药，减轻鼻充血药，抗组胺药，过敏患者局部类固醇治疗

  • 对于并发症(如吸人性变应原过敏、鼻息肉、感染、免疫缺陷等疾病)的治疗是CRS 治疗能否成功的关键

  • 药物治疗无效的患者应采取手术治疗

    • 功能性内窥镜鼻窦手术是目前手术治疗的首选方法

诊断要点

关注点

  • CRS的CT选择

    • 在评估骨改变和识别是否存在解剖变异而易于复发的患者时应进行CT检查

读片要点

  • 黏膜增厚、密度增高，窦腔无膨胀改变，窦壁骨质增厚、硬化，符合慢性鼻-鼻窦炎改变

  • CT对于直接提示黏膜改变的病因作用不大

  • 注意：症状和影像表现之间常缺乏相关性

本文摘自