引 言
脓胸是一种危及生命的胸膜腔化脓性感染，若治疗不及时可导致脓毒症、呼吸衰竭甚至死亡。据统计，社区获得性脓胸死亡率达10%-20%，而医院获得性脓胸死亡率更高达30%。
抗菌药物的合理选择是治疗成败的核心，但面对复杂的病原体和耐药性问题，临床决策充满挑战。
本文结合最新指南与真实病例，深度解析脓胸抗菌治疗的“黄金法则”。
脓胸的病原学特征：选药必须“精准打击”
脓胸的致病菌谱因感染来源差异显著：
一、社区获得性脓胸
链球菌属（50%） ：肺炎链球菌、咽峡炎链球菌等
厌氧菌（20%） ：常与需氧菌形成混合感染
金黄色葡萄球菌：儿童患者中占主导
二、医院获得性脓胸
耐药菌株高发：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，25%）、肠杆菌科（18%）、铜绿假单胞菌（5%）
真菌感染风险：见于免疫功能低下或长期使用广谱抗生素者
关键点：约79%的脓胸为混合感染，经验性治疗需覆盖厌氧菌和常见革兰氏阳性/阴性菌。
三、抗菌药物首选方案：基于病原体与耐药性的分层策略
1、经验性治疗：早期覆盖“广而准”
01、社区获得性脓胸
首选方案：氨苄西林/舒巴坦（兼顾需氧菌和厌氧菌）
-
头孢曲松+甲硝唑（需联合抗厌氧菌药物）
替代方案：莫西沙星（单药覆盖需氧菌和厌氧菌）
02、医院获得性脓胸
-
必选覆盖MRSA：万古霉素或利奈唑胺
-
覆盖耐药革兰氏阴性菌：头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南
-
抗真菌药物：伏立康唑（曲霉菌）、卡泊芬净（念珠菌）
特殊提示：所有脓胸患者均需经验性覆盖厌氧菌，除非培养证实为肺炎链球菌单一感染。
2、目标治疗：根据药敏“精准狙击”
耐药数据警示：
-
金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率高达89%
-
革兰氏阴性菌对第三代头孢菌素耐药率逐年上升
四、治疗三大支柱：抗菌药物需
与这些措施协同作战
01、引流为王
胸腔穿刺抽脓：适用于早期局限性脓胸
胸腔闭式引流：脓液黏稠或多房分隔时，联合尿激酶灌注可提高引流效率
02、营养支持
脓胸患者常伴低蛋白血症，需补充白蛋白（目标>30 g/L）
每日热量摄入建议≥35 kcal/kg
03、手术干预
慢性脓胸：胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术
复杂感染：胸腔镜清创术可缩短住院时间3-5天
五、耐药菌脓胸的应对策略：
从“被动治疗”到“主动防控”
01、流行病学特征
MRSA在院内脓胸中占比达25%，对β-内酰胺类抗生素普遍耐药
碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）感染死亡率高达50%
02、破解耐药困局
联合用药：万古霉素+利福平（协同杀菌）
新型抗生素：头孢地尔（针对多重耐药革兰氏阴性菌）
局部给药：两性霉素B胸腔灌洗（真菌性脓胸）
参考文献
1. 葛均波，王辰，王建安. 内科学 [M]. 第十版. 人民卫生出版社, 2024.
2. Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, Denlinger C, Eby J, Eiken P, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:e129–46. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.01.030.
3. 郑宏雨; 李紫璇; 牛志兴; 苏蕾; 赵军方; 孙明磊; 韩新光; 孙强; 口腔颌面部及颈部多间隙感染合并下行性坏死性纵隔炎多学科协作诊疗的回顾性分析. Retrospective analysis of the effectiveness of treating multi-space infection combined with descending necrotizing mediastinitis at oral maxillofacial and cervical region via multidisciplinary team collaboration 2020;55:952–7. doi: 10.3760/cma.j.cn112144-20200217-00062.
4. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, Davies CWH, Gillespie SH, Davies RJO. The Bacteriology of Pleural Infection by Genetic and Standard Methods and Its Mortality Significance. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:817–23. doi: 10.1164/rccm.200601-074OC.
5. Kanellakis NI, Wrightson JM, Gerry S, Ilott N, Corcoran JP, Bedawi EO, et al. The bacteriology of pleural infection (TORPIDS): an exploratory metagenomics analysis through next generation sequencing. Lancet Microbe 2022;3:e294–302. doi: 10.1016/S2666-5247(21)00327-X.
6. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:ii41–53. doi: 10.1136/thx.2010.137000.
7. Scarci M, Abah U, Solli P, Page A, Waller D, van Schil P, et al. EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:642–53. doi: 10.1093/ejcts/ezv272.