循环崩溃定义:循环系统在很短时间内发生衰竭,不能满足机体供血、供氧的需求,包括心源性或血管源性。

心源性循环崩溃:心脏在某种诱因下瞬间衰竭至停搏,临床表现为极短期内血压迅速下降、心率逐渐降低变成电机械分离或心脏停搏。

血管源性循环崩溃:任何部位的血管破裂、出血,导致难以纠正的低血压、低容量性休克。

循环崩溃的常见原因:主动脉夹层及破裂、心包填塞、冠状动脉阻塞、急性主动脉瓣关闭不全,急性二尖瓣关闭不全、传导阻滞、卒中、“自杀左心室”、术中的血管入路损伤、瓣环破裂等。

本文主要介绍与“自杀左室”现象相关的循环崩溃及超声表现。

什么是“自杀左室”现象

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是通过患者的动静脉系统或左心室心尖,利用介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后释放,替代原有主动脉瓣实现正常的生理功能。

“自杀左室”的概念最早由Suh等在2010年提出。

“自杀左室”现象是指TAVR术后解除主动脉瓣狭窄(AS)的固定瓣膜阻塞后,由于左心室肥厚和收缩亢进等机制导致动态左心室梗阻(多为左室流出道梗阻)的发生,进而出现的自相矛盾的循环崩溃现象,临床表现为术中或术后数小时内发生的对正性肌力药物无效的反常持续低血压。

TAVR术后“自杀左室”

术前超声:主动脉瓣口速度及压差提示重度狭窄

术前超声:左心室肥厚(主狭相关)

TAVR术后三小时,患者持续低血压,使用升压药无效,行急诊床旁超声。

术后床旁超声:主动脉瓣口速度提示狭窄解除

左室流出道出现梗阻征象:压差明显大于30mmHg,频谱特征性峰值后移,呈倒“匕首”征。

二尖瓣前叶收缩期前向运动,呈“SAM”征

“SAM”现象引起二尖瓣反流

病例来自好友,重医大附三院张晓明老师

用通俗一点的语言简单解释一下“自杀左室”现象的产生原理吧。

需要TAVR手术的AS患者一般狭窄程度比较严重,然而严重的AS患者的左心室必然肥厚(这个比较好理解是吧)。当手术解除主动脉瓣的阻塞之后,左心室的收缩会亢进(可以理解为收缩的阻力突然解除,收缩变得更加顺畅)。肥厚的左心室收缩亢进,导致左心室收缩末期容积变小,乳头肌甚至可以发生接触形成“kiss”征,此时左室腔和左室流出道均易出现梗阻。梗阻引起左室流出道血流加速,二尖瓣前叶出现“SAM征”,“SAM征”又进一步加重梗阻。由于梗阻的出现,左室泵血不能满足机体供血需求引起患者低血压性休克。临床为了升血压会常规使用正性肌力药物,由于药物增强了心肌收缩力,反而进一步加重梗阻,导致患者持续性低血压,出现自相矛盾的循环崩溃现象。

下面两个病例虽然不算严格定义上的“自杀左室”,但由于引起血流动力学崩溃的原理相似,均为左室流出道梗阻,我个人认为可以纳入广义的“自杀左室”范畴。

肥厚性心肌病与“自杀二尖瓣”

病例来自西刘丽文教授的课件,版权归刘丽文教授所有。

肥厚性心肌病(HCM)患者,当心肌收缩力增强时二尖瓣前叶后方的涡流强度增加,使二尖瓣贴附于左室室间隔内膜面,有的患者有一条细缝血流可以通过,有的患者则完全堵死,发生“自杀二尖瓣”,患者立刻循环崩溃,发生晕厥或猝死。

除了心肌收缩力增强之外,患者血容量减少和血压降低同样可以诱发“自杀二尖瓣”。

“自杀左室”——床旁超声遇见的那些循环崩溃噩梦

肥厚性心肌病患者本来乳头肌就是前移的,当左室血容量减少时,乳头肌前移更加明显,左室腔容积变的更小,本就松弛的腱索进一步松弛,为“自杀二尖瓣”做好储备。

左室后负荷(血压)明显减低的时候,由于左室腔的压力相对更高,这时可以产生“虹吸效应”,诱发“自杀二尖瓣”。

所以,重度的肥厚性心肌病患者,避免血压过低、避免心肌收缩力增强(代偿性、正性肌力药物或饮酒等),平衡左室容量非常重要。

低血容量性休克与左室流出道梗阻

本院病例,80岁男性患者,一天前开始出现呕血黑便不适,呕血数十次,伴黑便十余次。入院时患者叹息样呼吸,休克血压。

血常规:红细胞计数2.36×10∧12/L,血红蛋白75g/L。

患者持续低血压,使用升压药无效,行急诊床旁超声。

左室容量明显减少,收缩亢进,二尖瓣前叶收缩期前向运动,并接触室间隔内膜面(“SAM”征),左室流出道血流加速。

收缩期左室乳头肌“kiss”征

收缩期二尖瓣曲线C-D段呈多层弓背样隆起(“SAM”征)

左室流出道出现梗阻征象:压差明显大于30mmHg,频谱特征性峰值后移,呈倒“匕首”征。

小结

各种原因导致的血容量不足、心肌缺血和急性左心功能不全、心排血量下降均可能引起循环崩溃的发生。在急诊床旁超声中超声医师应及时找到循环崩溃的原因,帮助临床正确处理,尽可能挽救患者生命。

心脏介入术中患者循环崩溃,心内科黄老师用天使般的双手维持着心脏搏动。

参考文献:

[1] 经导管主动脉瓣置换术后“自杀左室’现象研究进展 中国介入心脏病学杂志2024年5月第32卷第5期Chin JInterventCardiol,May 2024,Vol 32,No.5;

[2] 经导管主动脉瓣置换术中循环崩溃单中心经验分析 内科急危重症杂志2021年第27卷第6期;

[3] TAVR术中循环崩溃的处理要点 武汉大学人民医院陈静教授课件;

[4] 超声引导下经皮心肌内室间隔射频消融术治疗肥厚型心肌病 西 刘丽文教授课件;

人生无非就是,

尽力做事、尽心做人、

得之淡然、失之坦然、

争其必然、顺其自然。

所得所不得,皆不如心安理得。

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