2024

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PCA 的发展历程

20 世纪 70 年代初，Sechzer 提出 PCA 按需镇痛原则，1976 年第一台 PCA 泵问世。

1993 年中国内陆引进 PCA 理念，1994 年应用电子镇痛泵，之后 PCA 泵不断发展更新换代，智能化 PCA 泵提高了治疗的精确性、可靠性及安全性。

PCA 的定义与优势

定义：将特制微量储药装置连接患者，持续注入镇痛药物，患者可自控增加注药量，泵参数由麻醉科医生调节。

优势：用于急性和慢性疼痛治疗管理，解决不同患者、时刻和疼痛强度下的镇痛要求，减少疼痛个体化差异，提高患者满意度。

共识制定方法与依据

检索多个数据库相关文献，由中华医学会麻醉学分会牵头，组织专家以循证医学为证据，结合临床经验讨论修订形成共识。

参考数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）和定量系统评价证据分级工具（GRADE）等标准。

PCA 泵参数设置

包括药物浓度、负荷量、持续给药（背景剂量）、单次剂量（追加量）、锁定时间、单位时间最大剂量、泵药速度等。

记录患者总按压数与实际进药数、泵窗屏显示、所剩药液容量等实时记录参数，可用于评价镇痛效果。

PCA 镇痛用药

阿片类药物：如芬太尼系列、吗啡等。

非甾体抗炎药物：如氟比洛芬酯注射液等。

局部麻醉药物：如罗哌卡因等。

镇痛辅助药物：如右美托咪定等，部分止吐药不推荐放入 PCA 泵。

PCA 常用临床途径

PCIA

药物选择以强效阿片类为主，适用于多种疼痛情况，有绝对和相对禁忌证，优点是适应证广泛，缺点是个体镇痛效果差异大。

可采用多种镇痛效果评估方法。

硬膜外 PCA

需阿片类药物与长效局麻药联合，有适应证、禁忌证，优点包括有利于患者早期活动等，缺点与操作和药物应用有关。

镇痛效果评估方法包括疼痛客观评估法等。

其他途径：如皮下 PCA、蛛网膜下腔 PCA、蛛网膜下腔穿刺给药后 PCEA、靶控输注 PCA、外周神经阻滞等，各有特点。

PCA 前的评估与患者家属培训教育

术前评估：APS 跨学科管理团队了解患者相关情况，医生下达医嘱，护士执行，持续评估镇痛疗效，监测不良反应。

术前宣教：向患者及家属介绍 PCA 泵原理、安全性及使用要点，强调不可自行调整参数。

智能化 PCA 结构

由智能镇痛终端（包括智能输注驱动装置和一次性专用储液药盒）、基站和中央镇痛监控台组成。

PCA 规范管理系统

操作管理：执行 “疼痛云病房” 或 “疼痛虚拟病房” 管理模式，APS 团队负责相关工作，采用双方核查制度。

质量控制管理：包括数据采集规范化、实时跟踪标准化、信息储存数字化、质量控制智能化等。

PCA 典型配方

针对不同患者群体（如手术后患者、分娩镇痛产妇、内科心绞痛患者、癌痛患者、成人重症疼痛患者等）给出了具体的药物推荐意见。

  1. 手术后患者 PCIA 方法推荐意见

  • 强阿片类药物：推荐吗啡、舒芬太尼、氢吗啡酮（证据等级：B；推荐级别：强烈；共识度：100.0%）。

  • 受体部分激动 – 拮抗剂：推荐（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：80%）。

  • 芬太尼：推荐（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：37.2%）。

    【指南共识划重点】患者自控镇痛临床应用规范专家共识

  • 羟考酮：推荐（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：60.0%）。

  • 非甾体抗炎药物：推荐氟比洛芬酯（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：86%）。

  • 镇痛辅助类药物：推荐右美托咪定、艾司氯胺酮等（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：97.7%）。

  • 联合辅助类药物：推荐地塞米松、氟哌利多、昂丹司琼、阿扎司琼、托烷司琼等（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：93.0%）。

  • 辅助类药物：推荐加巴喷丁、普瑞巴林（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：16.3%）。

  • 手术后患者 PCEA 方法推荐意见

    • 单泵 PCEA 镇痛：用强阿片类药物 LCP 模式给药，推荐舒芬太尼、氢吗啡酮和长效局麻药罗哌卡因、左旋布比卡因（证据等级：B；推荐级别：强烈；共识度：100%）。

    • 双泵 PCEA 镇痛：国外推荐 A 泵 0.2% 罗哌卡因 8 – 12ml/h 持续输注，B 泵用 0.1% 吗啡 PCIA；国内推荐 A 泵 0.2% 罗哌卡因 4 – 6ml/h 持续输注，B 泵用 0.01% 吗啡 PCEA（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：60%）。

    • PNB + PCEA：用于手术后患者镇痛（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：95.3%）。

  • 分娩镇痛不同途经推荐意见

    • PCIA：用于分娩镇痛产妇（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：16.3%）。

    • PCEA：用于分娩镇痛产妇（证据等级：C；推荐级别：强烈；共识度：100%）。

    • TCI – PCA：用于分娩镇痛产妇（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：18.6%）。

  • 内科心绞痛不同途经推荐意见

    • PCIA：用于内科心绞痛患者（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：74.4%）。

    • PCEA：用于内科心绞痛患者（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：86.0%）。

  • 癌痛患者不同途经推荐意见

    • PCIA：中度癌痛患者采用单纯 PCA 按需给药模式（证据等级：D；推荐级别：强；共识度：95.3%）。

    • PCIA 哌替啶：不推荐用于癌痛治疗（证据等级：C；推荐级别：拒绝推荐；共识度：0%）。

    • PCEA：重度癌痛患者应用 PCA 前多维度评估，采用强效 μ 阿片受体激动剂 PCA 滴定（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：86%）。

    • S – PCA：对于下腹部、下肢及难治顽固性癌痛患者，征得同意可采用长效局麻药 PCSA（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：95.3%）。

    • PCSA：用于顽固中度癌痛患者，强效 μ 阿片受体激动剂采用 PCNA（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：58.1%）。

    • PNB + PCIA：用于适应证手术患者（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：97.7%）。

  • 成人重症疼痛患者不同途经推荐意见

    • PCIA：当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时（证据等级：B；推荐级别：弱；共识度：60.5%）。

    • PCIA：当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时推荐使用非甾体抗炎药进行镇痛（证据等级：B；推荐级别：弱；共识度：16.3%）。

    • PCIA：对休克疼痛患者推荐使用吗啡（证据等级：B；推荐级别：弱；共识度：32.6%）。

    • PCIA：中、重疼痛程度的诊断明确的急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：95.3%）。

    • PCEA：疼痛程度严重、诊断明确的急腹症患者推荐镇痛治疗（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：81.4%）。

    • PCEA：急性重症胰腺炎疼痛患者建议选择阿片类药物进行镇痛（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：90.7%）。

    • PCLA/PCEA：术后重症疼痛患者应常规选择阿片类药物镇痛治疗（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：97.7%）。

    • PCIA：用于颅脑手术后的疼痛患者（证据等级：B；推荐级别：弱；共识度：62.8%）。

    PCA 不良反应监测及管理

    不良反应：包括呼吸抑制、寒颤、下肢麻木伴无力、尿潴留、嗜睡、低血压、皮肤瘙痒、抑制肠蠕动等。

    管理：针对不同不良反应给出相应处理措施，如呼吸抑制时给予纳洛酮等，同时强调心理护理。

    适用范围

    适用于成人镇痛管理，不适用于小儿。

    展望

    PCA 技术应紧跟时代发展，加大智能化创新和完善，提供更优质的镇痛治疗服务。