微精选

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），当尿路感染出现临床感染症状且伴有SIRS即可诊断为尿脓毒症。脓毒症的发展过程是从机体的局部感染逐步转变成为全身性不可控制的炎症反应，并造成其他组织器官的损伤。

尿脓毒症发展链条大致为：泌尿系统感染→病原体突破屏障进入血液→菌血症→全身炎症反应→内皮损伤/微循环障碍→器官功能障碍。

泌尿系统感染的病原体突破尿路上皮屏障或逆行扩散侵入血液循环，释放内毒素，激活宿主免疫细胞受体，引发过度炎症反应，导致促炎细胞因子和趋化因子大量释放，形成“细胞因子风暴”；同时内毒素直接损伤血管内皮细胞，激活补体及凝血系统，诱发微血栓形成、毛细血管渗漏及组织低灌注，最终因SIRS与代偿性抗炎反应（CARS）失衡，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

患者防御功能缺陷（如糖尿病、尿路梗阻）或医源性因素（导尿管置入、抗生素耐药）可加速感染扩散及脓毒症进展。

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诊断

尿脓毒症包括尿路感染、伴随的器官功能衰竭和感染性休克三个方面，患者可能只表现为无明显症状的菌尿，也可表现脓毒症的症状，危重患者可出现感染性休克表现。需注意的是，患者可以从完全无症状迅速进展为严重脓毒症甚至感染性休克。而脓毒症一旦发展为感染性休克，死亡率极高。

脓毒症的诊断可依据序贯性器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）联合SIRS评分系统综合判断。

尿脓毒症的治疗主要包括三个方面：抗感染治疗、病因治疗和生命支持治疗。如果患者出现脓毒性休克可通过多学科协同治疗为患者争取一个更好的预后。液体和电解质平衡是对脓毒症患者进行管理的一个重要部分，尤其当并发脓毒性休克时。

对于脓毒性休克患者在1小时内完成血培养和尿培养采集后给予合适的经验性抗感染治疗。在培养前给予抗感染治疗将降低细菌培养的阳性率。而对于不合并休克的尿源性脓毒症患者需在3小时内进行快速的病史采集、查体和实验室检查，除外非感染性因素后给予经验性抗感染治疗。

应选择静脉途径且广谱能够覆盖所有可能病原体的经验性抗菌药物，同时根据药敏结果做相应调整。具体用药方案见下表。

（1）抗感染治疗前要评估患者可能的耐药风险。对于高龄、反复使用抗生素、留置尿管、反复住院或入住ICU，既往多重耐药（MDR）菌感染史、机械通气、免疫功能低下的患者考虑存在MDR感染的高风险。临床上比较常见的耐药情况包括产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBL-E）和耐碳青霉烯酶肠杆菌（CRE）。CoMEB-ESBL和Tumbarello/Johnson评分系统可作为急诊ESBL-E感染风险评估的主要工具。有研究显示某北京三甲医院血培养阳性且临床具有泌尿道感染表现的患者中ESBL阳性率达47.9%。根据文献数据显示CRE血流感染的病死率在50%左右。

（2）抗感染治疗前评估患者病情严重程度。满足以下任何一项可以考虑重症感染：Pitt评分≥4，APACHE Ⅱ评分>10，入住ICU，表现为严重脓毒症或脓毒性休克。

（3）抗感染决策。如患者存在ESBL-E高风险且为重症患者，目前首选的抗菌药物为碳青霉烯类，轻中度首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等β内酰胺酶抑制剂复合制剂。降阶梯可选择头霉素、拉氧头孢等药物。而对于CRE感染，总的抗感染治疗原则为早期、联合、足量。根据检测碳青霉烯酶表型和基因检测结果，可以选择的药物包括替加环素、多黏菌素和头孢他啶/阿维巴坦及大剂量碳青霉烯类抗生素。

泌尿系统梗阻是最常见的感染源。解除梗阻是控制感染源的关键所在，且应该迅速执行。首先采取简单微创的治疗手段，如置入双J管或经皮肾穿刺造瘘。具体两种方式孰优孰劣，目前并没有定论。术式选择主要取决于梗阻的性质、大小、部位、输尿管扩张的程度以及病人的全身情况。

脓毒症进展迅速，重要器官及局部组织灌注不足是重要的病理因素，早期的液体复苏能及时补充患者有效循环血量，显著改善患者预后。

根据SCC 2018年1小时BUNDLE要求脓毒症确诊后应在1h内进行充分液体复苏，第1小时内至少输注30 mL/kg晶体液，目前首选平衡盐溶液作为复苏液体。当病人需要大量晶体液进行复苏时推荐晶体液联合白蛋白进行扩容。不推荐使用羟乙基淀粉及明胶进行液体复苏。最终的补液方案应动态监测患者指标，如心率、脉搏、血压、呼吸、血乳酸、动脉血氧饱和度、毛细血管再充盈时间等指标，及时调整。输注血浆和悬浮红细胞，既可扩容又可有效降低血乳酸，改善局部微循环。

当充分液体复苏后仍不能维持患者平均动脉压大于65 mmHg时，应使用血管活性药物维持血压，首选去甲肾上腺素（NE）持续泵入。早期可使用外周血管，如接近肘窝的肘正中静脉并考虑持续动脉血压监测。如NE持续泵入在0.25～0.5 μg/kg/min时，患者血压仍不达标，可考虑血管加压素使用（固定剂量0.03u/min）持续泵入。如患者存在心功能不全伴持续组织低灌注，可以联合多巴酚丁胺或调整为肾上腺素持续泵入治疗。如NE大于0.2 μg/kg/min持续泵入4小时以上患者仍存在顽固性低血压状态，可考虑糖皮质激素使用，如琥珀酸氢化可的松200mg持续泵入或50mg Q6h静脉滴注。

尿源性脓毒症是一种严重的泌尿系统疾病，死亡率很高。对于免疫力低下伴有泌尿系梗阻或反复感染的患者应该高度警惕尿源性脓毒血症的发生，早期防治结石、肿瘤及泌尿系狭窄等梗阻性疾病，通畅引流及预防泌尿系感染，对降低脓毒血症的发生率有较为明显的作用。

除早期识别外，尿脓毒症的预防措施至关重要，如仔细选择预防性和治疗性抗生素对于避开耐药菌株。同样，缩短术前住院时间将有助于降低医院感染的风险。此外，早期拔除留置导尿管有助于降低医源性感染率，从而避免发生尿源性脓毒症。日常操作时应严格执行无菌技术，包括常规使用防护手套、做好手卫生和应用感控措施可预防交叉感染。