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日本将直肠癌侧方淋巴结分为髂内淋巴结(#263) ，闭孔淋巴结(#283) ，髂外淋巴结(#293) ，髂总淋巴结(#273) ，主动脉分叉淋巴结(#280)和中线骶骨淋巴结(#270)。其中髂内淋巴结转移明显。膀胱上动脉是髂内动脉的一个分支，两侧的转移率不同，膀胱上动脉近端的转移率为26% ，远端的转移率为47% 。闭孔淋巴结是第二个最常见的转移区域，占38% 。其他地区(例如髂外淋巴结，髂总淋巴结和主动脉分叉/骶骨中线淋巴结)的转移频率低得多，总频率为7.7%。根据这些数据，预防性LLND的靶淋巴结在日本结直肠癌分类中被定义为髂内和闭孔淋巴结。

准确且安全的LLND需要了解LLN区域的外侧、内侧、背侧和尾侧平面。构成这些相应平面的解剖结构如下：外侧平面（髂外动脉和静脉和内闭孔肌）、内侧平面（盆腔丛和膀胱）、背侧平面（髂内动脉和静脉、梨状肌和骶丛）和尾侧平面（尾骨肌和肛提肌）。

图2A显示了LLN区域侧向、背向和尾向的解剖结构。髂内动脉分出顶叶分支（如臀上动脉和臀下动脉）和内脏分支（如脐动脉和膀胱上/下动脉）后，流入Alcock管成为阴部内动脉。髂内动脉的分支类型多种多样。以下是最常见的类型：髂内动脉首先分出臀上动脉和内脏动脉，然后分支成臀下动脉和阴部内动脉，然后分别通过坐骨大孔和Alcock 管离开骨盆（图2A)。在某些情况下，髂内动脉在梨状肌和尾骨肌之间流出后，会分支到臀下动脉和阴部内动脉。在这种情况下，臀阴干构成了LLND的背侧平面。Alcock管被梨状肌和尾骨肌包围。通过Alcock管，骶丛的一个分支阴部神经与阴部内动脉一起穿过骨盆。在上图中，为了清楚地了解LLN区域的侧平面、背平面和尾平面，髂内动脉、盆腔丛和输尿管的分支被消除了。肛提肌构成尾侧边缘，内闭孔肌构成侧边，以肛提肌腱弓为界。图2B显示LLND的侧向、背向和尾向平面。

图2、侧淋巴结清扫的背侧、侧侧和尾侧平面。（A）盆腔解剖结构，不包括输尿管、盆丛、髂内静脉和动脉的分支以及闭孔神经、静脉和动脉。（B）侧淋巴结清扫的背侧、侧侧和尾侧平面。

闭孔淋巴结区的内侧平面是膀胱腹下筋膜，这意味着髂内淋巴结区和闭孔淋巴结区以膀胱腹下筋膜为界（图3A) 。在进行LLND时，了解膀胱腹下筋膜至关重要。膀胱腹下筋膜是一种三角形筋膜，从髂内动脉沿脐动脉和膀胱侧缘突出。它是一层双层薄片，围绕着髂内动脉的分支，如脐动脉、膀胱上/下动脉和子宫动脉（图3A) 。膀胱下腹筋膜在颅骨方向与Gerota囊相连。闭孔动脉、静脉和神经如图所示图3B 。应解剖外侧平面（由髂外动静脉和闭孔内肌组成）、背平面（由髂内动静脉、梨状肌和骶丛组成）和内侧平面（膀胱下腹筋膜）包围的脂肪组织，以找到闭孔淋巴结。闭孔动脉、静脉和神经穿过此区域（图3B)。

图3、闭孔淋巴结区内侧平面。（A）膀胱腹下筋膜的解剖结构。髂内动脉的内脏分支，如脐动脉和膀胱动脉，在该筋膜之间运行。（B）闭孔神经、动脉和静脉穿过闭孔淋巴结区。

LLND的内平面与髂内淋巴结区域的内平面相同，包括输尿管腹下筋膜，也称为腹下前神经筋膜。顾名思义，沿筋膜向近端和腹侧延伸可到达输尿管。输尿管腹下筋膜是直肠系膜和LLN区域之间的边界。该筋膜包括腹下神经和盆腔丛，并在前外侧与Denonvilliers筋膜相连（图 4)。在前外侧，盆丛的分支穿过输尿管腹下筋膜，与穿过膀胱腹下筋膜的生殖血管组成一束。这束血管束称为神经血管束 (NVB)。输尿管腹下筋膜与膀胱腹下筋膜类似，在颅骨方向上与Gerota囊相连。膀胱腹下筋膜本身所包含的脂肪组织以及膀胱腹下筋膜和输尿管腹下筋膜之间的脂肪组织都包含髂内淋巴结。

图4、髂内淋巴结区内侧平面。（A）盆丛、腹下神经和输尿管的解剖结构。盆丛的分支与直肠前外侧膀胱动脉的小血管共同构成神经血管束。（B）输尿管腹下筋膜的解剖结构。腹下神经、盆丛和输尿管穿过该筋膜。

考虑到LLND的尾部平面，盆腔筋膜腱弓也很重要。关于膀胱腹下筋膜、输尿管腹下筋膜和盆腔筋膜腱弓之间的关系报道甚少。Occelli 等人将盆腔筋膜腱弓描述为肛提肌筋膜的增厚，从肛提肌耻骨插入处内端延伸至坐骨棘内侧面。他们还提到，盆腔筋膜腱弓的后1/3与肛提肌腱弓的后1/3融合。Pit 等人解释说，盆腔筋膜腱弓是由盆腔内筋膜增厚形成的，盆腔内筋膜通过纤维组织牢固地附着在输尿管的后外侧部分。这意味着输尿管腹下筋膜与盆腔筋膜腱弓融合。输尿管腹下筋膜、膀胱腹下筋膜和直肠系膜筋膜在S4水平以下汇合。从这些解剖学研究来看，盆腔腱弓被认为是输尿管腹下筋膜、膀胱腹下筋膜、直肠系膜筋膜和肛提肌筋膜的融合点（图2A) 。在LLND过程中，外科医生解剖融合点以将侧方淋巴结区域的解剖区域与TME的解剖区域连接起来。图5显示膀胱腹下筋膜、输尿管腹下筋膜、闭孔淋巴结区和髂内淋巴结区之间的关系。

图5、膀胱腹下筋膜、输尿管腹下筋膜、闭孔淋巴结区和髂内淋巴结区的解剖图。

了解 NVB 的解剖结构对于LLND和直肠癌手术都至关重要。了解膀胱下腹筋膜和输尿管下腹筋膜有助于了解 NVB 的解剖结构。下腹神经和盆腔神经在输尿管下腹筋膜中相互连接，形成盆腔丛。输尿管下腹筋膜与直肠前外侧的 Denonvilliers 筋膜融合。来自盆腔丛的直肠分支以及偶尔的中直肠动脉穿过该区域到达直肠，形成直肠侧韧带。但在解剖学研究中，韧带成分未被认识，因此侧韧带被认为是筋膜、盆丛直肠支和直肠中动脉之间的致密粘连。盆丛从直肠支分支出来后，向3个方向走行：腹侧（通过精囊附近，分布于膀胱各处）；腹侧和尾侧（通过前列腺与精囊之间，沿前列腺侧壁分布）；尾侧（通过直肠附近并穿过前列腺后外侧，分布至阴茎海绵体）（图6A) 。盆丛的最后一个分支与髂内动脉生殖支的小血管（上膀胱动脉和下膀胱动脉的远端分支）一起穿过膀胱腹下筋膜，构成了NVB（图6B)。这意味着膀胱腹下筋膜和输尿管腹下筋膜相互融合，并构成直肠前外侧的NVB（图6C) 。这些融合的筋膜与前列腺背侧的 Denonvilliers 筋膜相结合。

图6、神经血管束 (NVB) 的解剖。（A）盆丛的分支向腹侧走行，经过精囊附近，分布至膀胱；向腹侧和尾侧走行，经过前列腺和精囊之间，分布至前列腺侧壁；向尾侧走行，经过直肠附近并穿过前列腺后外侧，分布至阴茎海绵体。（B）盆丛分支、膀胱动脉分支和 NVB 的解剖。（C）膀胱腹下筋膜和输尿管腹下筋膜。

了解LLND的基本解剖结构对于理解直肠手术的解剖结构非常重要。图7显示了除盆丛和腹下神经外所有结构的3D打印盆腔解剖结构。应了解这些解剖结构，以确保安全准确地进行LLND。

图7、侧淋巴结清扫的基本盆腔解剖结构。（A）三维解剖模型的顶视图。此病例有重复的输尿管。（B）三维解剖模型的侧视图。

参考文献：

Yokoyama Y, Nozawa H, Sasaki K, Murono K, Emoto S, Matsuzaki H, Abe S, Nagai Y, Yoshioka Y, Shinagawa T, Sonoda H, Hojo D, Ishihara S. Essential anatomy for lateral lymph node dissection. Ann Coloproctol. 2023 Dec;39(6):457-466. doi: 10.3393/ac.2023.00164.0023. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38062625; PMCID: PMC10781605.