微精选

狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害，其发生率和复发率均较高，长期生存欠佳，是终末期肾病的常见病因之一。

近期，《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025 版）》，对 LN 的诊疗实践要点进行了推荐，更新了 LN 的诱导和维持治疗、特殊类型和难治性 LN 的治疗、并发症管理等内容。现整理指南核心要点，以飨读者。

所有的 SLE 患者都应该定期筛查尿液指标和肾功能，检查项目包括：尿试纸条法、尿沉渣检查、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、尿蛋白/肌酐比值（uPCR），还有血清肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR）。对于发现有明确肾脏损伤的患者推荐肾活检病理检查。

筛查频率：

• 疾病处于活动期或具有较高 LN 发病倾向（如男性、疾病持续活动、早发 SLE 及血清学指标活动等）的患者，至少每月评估 1 次；

• 疾病处于稳定期的患者，每 3 ~ 6 个月评估 1 次。

SLE 患者出现以下异常检查结果时，即可诊断为 LN：

• 蛋白尿持续 > 0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白阳性（低比重尿 1 ，任意比重尿 ≥ 2 ），或 uPCR > 500 mg/g（50 mg/mmol）；

• 活动性尿沉渣（除外尿路感染后，尿白细胞 >5 个/高倍视野（HPF），尿红细胞 > 5 个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型；

• 不明原因 eGFR 下降。

指南指出，在治疗 LN 的同时关注患者的疾病活动性极为重要，建议使用 SLE 疾病活动指数（SLEDAI-2K）评估 SLE 活动度，其评分分级为：轻度（SLEDAI-2K ≤ 6 分）、中度（SLEDAI-2K 7～12 分）和重度（SLEDAI-2K > 12 分）。

评估频率：疾病活动期的 SLE 患者每个月评估 1 次活动度，处于稳定期的患者，每 3～6 个月评估 1 次，若复发则应按活动性 LN 处理。

目标：低疾病活动度（LLDAS）和（或）缓解。

激素能发挥快速抗炎和免疫抑制作用，有效控制疾病活动的症状和组织损伤。因此，目前 LN 的初始治疗方案中均使用激素。

激素方案：

• 增生性 LN（伴或不伴Ⅴ型）：先行甲泼尼龙 250～500 mg/d 静脉滴注 1～3d，后续口服泼尼松 0.5 mg/kg/d  或以下。

• 存在严重活动性病变（如新月体、TMA 等）伴急性肾功能损伤，或伴严重肾外脏器损伤：甲泼尼龙冲击剂量加至 500～1000 mg/d，或延长甲泼尼龙冲击疗程。

• Ⅱ 型和Ⅴ型 LN：通常使用口服激素治疗，根据蛋白尿、肾功能及肾外损伤严重程度选择合适的激素剂量。

减量和停药：

• 治疗后如果患者的肾脏和肾外器官损伤指标持续改善，激素应逐渐减量，并在 24 周时减至 5 mg/d 以下；

• 完全肾脏缓解持续 12 个月以上，在吗替麦考酚酯（MMF）和羟氯喹（HCQ）或生物制剂维持治疗下可尝试停用激素。

除非存在禁忌，推荐所有 LN 患者接受 HCQ 治疗，最大剂量不超过 5 mg/kg/d，同时综合考虑疾病复发和视网膜毒性风险进行个体化用药。

HCQ 治疗前及治疗期间定期进行眼科检查，如果出现视网膜病变或视野缺损，即停用 HCQ。

(1) Ⅰ 型

以 SLE 肾外表现指导激素和免疫抑制治疗。

(2) Ⅱ 型

表现为非肾病性蛋白尿时，建议以 SLE 肾外表现指导激素和免疫抑制治疗；表现为肾病综合征或肾病性蛋白尿时，需考虑狼疮足细胞病，并参照狼疮足细胞病治疗。

(3) Ⅲ/Ⅳ 型（伴或不伴 Ⅴ 型）LN 

(4) Ⅴ型

诱导治疗

根据患者基线尿蛋白水平制定分层诱导治疗方案：

蛋白尿＜1.0 g/24 h：根据 SLE 肾外表现，使用激素、HCQ 和一般性肾脏保护措施（如 RAASi、控制血压），动态观察尿蛋白变化；如治疗过程中肾损伤加重（如尿蛋白增加，或肾功能减退），应启用免疫抑制治疗；

蛋白尿 1.0～3.5 g/24 h：使用激素联合一种其他免疫抑制剂（MMF、钙调神经磷酸酶抑制剂 [CNIs]、IV-CYC）；

蛋白尿 > 3.5 g/24 h 或表现为肾病综合征：建议优先选择激素联合 MMF 和 Tac（多靶点方案），或初始治疗采用激素联合一种其他免疫抑制剂（如 CNIs、MMF、或 IV-CYC）；如治疗反应不理想可切换为多靶点方案，或联合利妥昔单抗（RTX）。

维持治疗

可采用 MMF、CNIs、MMF CNIs 或 AZA 维持。

(1) 狼疮足细胞病

诱导治疗可考虑单用激素，或激素联合 MMF 或 Tac；维持方案采用低剂量激素联合 MMF 或 Tac，反复复发者建议联合 RTX。

(2) LN 伴血栓性微血管病（TMA）

提示肾脏预后不良，应根据 TMA 的病因采用大剂量激素联合血浆置换、RTX，或补体抑制剂。

狼疮肾炎伴血栓性微血管病的诊疗路径

(3) LN 伴狼疮危象

应使用大剂量激素静脉冲击（甲泼尼龙 250～1000 mg/d，静脉滴注，3～5 d）联合 IV-CYC、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、PE/免疫吸附等治疗，并加强器官功能支持和积极对症治疗；难治性病例考虑联合 RTX。

在启动诱导治疗后每个月对 LN 患者的治疗反应进行评估，达到肾脏缓解后根据患者的个体情况每 3 ~ 4 个月进行一次评估。

同时满足以下两个条件时为完全肾脏缓解（CRR）：

• 尿蛋白定量 ＜ 0.5 g/24 h 或 uPCR < 0.5 g/g；

• eGFR 较基线值降低 ≤ 10%～15% 或 eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 ㎡。

同时满足以下两个条件视为部分肾脏缓解（PRR）：

• 尿蛋白定量较基线降低 ≥ 50% 且＜ 3.5 g/24 h，或 uPCR 较基线降低 ≥ 50% 且 ＜ 3.0 g/g；

• eGFR 较基线值降低 ≤ 10%～15% 或 eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 ㎡。

• 明确评估 PRR 的最短用药时间为 3～6 个月，评估 CRR 的用药时间至少 1 年。

2024 KDIGO LN 临床实践指南提出，治疗反应良好的 LN 患者应在接受治疗 6 个月内达到 PRR，6～12 个月达到 CRR，但对治疗过程中肾脏指标持续改善的患者，允许其在 12～18 个月达到 CRR。

难治性 LN 是指患者在接受标准免疫抑制治疗（足剂量、足疗程）后肾脏炎症性损伤持续存在而导致的治疗反应不理想，由此增加肾脏纤维化和 ESKD 的风险，需要更换并加强免疫抑制治疗进行补救治疗。

对治疗反应不理想的 LN 患者应分析其可能的原因；对难治性 LN，可选择 MMF 联合 Tac（多靶点方案）、激素联合 MMF 或激素联合 Tac、CD20 单抗等治疗方案，可考虑细胞治疗（包括 CAR-T、间充质干细胞、自体造血干细胞）、靶向浆细胞（如 CD38 单抗）等治疗，并积极参加新药临床试验。

LN 复发是指肾脏损伤活动性增加并需要加强免疫抑制治疗的一种疾病状态。危险因素包括：

LN 复发的危险因素

指南指出，LN复发时可以再次使用原初始治疗方案，或推荐的其他一线疗法；对反复复发者，建议使用标准治疗方案联合BEL或其他生物制剂（如RTX）。

鉴别要点：

妊娠早期出现蛋白尿加重和高血压多为 LN 复发，此外，要警惕两者同时存在的可能性。

对于 LN-CKD，指南给出了其免疫抑制和非免疫抑制治疗路径：

LN-CKD 免疫抑制和非免疫抑制的治疗路径

(1) 评估工具

多采用除外肾脏变量的 SLEDAI（nrSLEDAI），也有学者使用 BILAG 评分；

(2) 临床活动

主要表现为皮疹、口腔溃疡、脱发、关节炎、肌炎、心包炎、血细胞减少等；

(3) 血清学活动

监测抗 ds-DNA 抗体，血清总补体活性（CH50）和补体 C3。

LN 患者的并发症中感染最常见，应通过感染筛查、感染风险评估和疫苗接种（如带状疱疹病毒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗、流感病毒疫苗、肺炎球菌疫苗）等措施预防感染；对肺孢子菌肺炎感染高危患者，建议预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | panpan

配图 | 根据参考文献整理

参考文献：中国狼疮肾炎诊治和管理指南工作组, 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025 版）[J]. 中华医学杂志 , 2025, 105(22): 11-47. DOI: 10.3760/cma. j.cn112137-20250327-00748.