DrugEase Cloud Trend Analysis
概述
自2004年起，国家医保药品目录对部分药品设定了医保基金限定支付范围，并延续至今，在提升医保基金使用效益、规范药品使用、防止滥用方面发挥了重要作用。然而，政策执行过程中也暴露出各方对限定支付政策的理解存在差异、最终费用结算结果差异较大等问题，这些问题引发临床广泛关注，不仅增加了医保经办机构的工作难度，也在一定程度上影响了参保人员的利益。近期，国家医保局发布首批医保基金智能监管规则和知识点，作为智能监管的核心，“两库”聚焦医保药品及医疗服务项目使用限制，旨在通过智能化技术手段，赋能定点医药机构主动、持续地进行合规管理，从而实现监管关口前移。
766种药品支付受限
合规审核筑牢基金防线
2024年医保目录显示有766个药品存在支付限制，其中336个为常规目录药品，包括248个西药、83个中成药；319个为谈判竞价药品，包括协议期谈判西药291个、协议期谈判中成药14个，竞价药品14个；116个为中药饮片。常见的限定支付范围主要分为限定适应症、限定支付天数、限定年龄、限二线用药、限工伤/生育保险、限医疗机构级别。
根据2020年公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围可由基本医疗保险基金支付。因此，尽管此前医保目录中有大量品种的支付限制被取消或缩小，但药品说明书上没有相应的适应证，依法依规仍不能进行医保报销。加强对医保限定支付药品的合规审核，是防范基金风险的关键环节。
新一轮全国飞检启动，
智能监管逐渐成为主要手段
近年来，医保基金飞检有效遏制了医药机构“明目张胆”的骗保行为，但违法违规使用医保基金现象仍普遍存在，且手段趋于隐蔽。今年4月，新一轮医保飞检已在全国各地全面启动，其中，超医保限定支付结算药品费用成为医保基金飞检中的重点问题。目前已有多个省份跟进今年的飞检工作：
✦ 4月28日，重庆医保局通报7家医院，责令退回医保基金共计7819292.47元，罚款共计13725493.83元。处罚事实包括重复收费、超标准收费、将非医保支付费用纳入医保结算、串换项目、超医保限定支付范围结算、过度诊疗、分解住院等十余项。
✦ 5月19日，辽宁医保局印发《2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》，组织16组省级飞检，对全省12市（不包括本溪、铁岭市）开展省级飞检，进行事前事中事后全过程智能监控。
此前，国家医保局印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》，提出推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生。随着互联网发展，大数据筛查和智能监管在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中发挥着重要作用。
“两库”规则体系正式落地，
智能监管迈入新阶段
智能监管目前已经成为医保基金监管的重要方式，“两库”作为智能监管的核心，为医保基金的全流程监控提供了有力支撑。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出“全面建立智能监控制度”，为医保“两库”建设奠定了政策基础。随后国家医保局启动规划研究，统一、规范推进“两库”建设。2023年5月15日，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0 版）》编制完成，标志着“两库”建设取得重要阶段性成果。
2025年5月23日，国家医保局发布首批医保基金智能监管规则和知识点，聚焦医保药品及医疗服务项目使用限制，推出5类规则共11290条知识点，进一步推动医保基金智能监管从“事后查处”向“事前事中精准防控”转型：
在开展智能监管事前提醒工作过程中，国家医保局一方面依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，通过“两库”的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。
◆编辑 | 拾一
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