一名75岁的老大爷，来到郑州大学第一附属医院医师——药师联合多重用药管理门诊咨询自己目前的用药情况，老大爷患有糖尿病、高血压、冠心病以及睡眠障碍等多种疾病，同时服用了多种药物，药师在为其进行药物重整时发现，老大爷因睡眠障碍，长期使用阿普唑仑，药师建议老大爷逐渐停用该药物。然而老大爷却说这药他已经使用快三年时间了，晚上睡觉已经离不开它了，为啥成了不适当用药？
相信很多失眠的老年患者都和老大爷有相同的疑问，今天药师就带大家一起了解一下，为何阿普唑仑是一种老年患者的潜在不适当用药？又为何老年患者不适宜长期用该药治疗失眠症？
医师在治疗疾病时，临床治疗指南的推荐意见是非常重要的参考依据，我们首先来看看失眠治疗指南怎么说，《老年慢性失眠慢病管理指南（2023版本）》［1］中描述，老年人短期使用阿普唑仑耐受性好，安全有效；长期应用会导致产生严重的戒断综合征，且超剂量和长期使用容易产生心理和生理不良反应，常见不良反应有嗜睡、头昏、乏力等。由此可见治疗指南推荐短期内使用，随着使用时间的延长可能治疗的风险将逐渐大过获益。
老年患者相比于普通成年人，其生理机能减退，用药与普通成年人也存在很大差异，所以各个国家都非常重视老年患者的用药安全，针对老年患者制定了很多潜在的不适当用药目录，用于筛查老年患者的用药风险，其中应用最广泛且权威的有美国的beers标准、欧洲的STOPP标准和中国的《中国老年人潜在不适当用药标准》，我们再来一起看看这几个标准是怎么对阿普唑仑进行描述的：
1.Beers标准［2］
老年人对阿普唑仑的敏感性增加，药物的代谢降低；持续使用可能导致显著的身体依赖。老年人使用阿普唑仑可能会导致认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车辆事故的风险增加。
2.STOPP标准［3］
老年患者阿普唑仑使用疗程不建议超过4周，如果服用时间已经大于2周，应逐渐停用，避免发生药物戒断综合征。长期使用阿普唑仑，老年患者的镇静、精神错乱、平衡受损、跌倒、道路交通事故的风险增加。
3.中国老年人潜在不适当用药标准［4］
老年患者使用阿普唑仑具有以下风险：老年人体内半衰期延长；神经系统不良反应（镇静时间延长、嗜睡、健忘、共济失调、认知功能障碍、情绪激动、烦躁不安、幻觉、精神错乱、抑郁）；跌倒和骨折；低血压；呼吸抑制。
基于以上的描述，我们大概了解到阿普唑仑是一种常用于治疗失眠的药物。然而，对于老年人来说，长期使用阿普唑仑可能是一个潜在不适当用药选择，原因包括：
1. 老年人对阿普唑仑的代谢和排泄药物能力下降，导致阿普唑仑在体内的停留时间更长，增加了药物副作用的风险。
2. 神经系统不良反应：可能会引起镇静时间延长、嗜睡、健忘、共济失调（即行走困难）、认知功能障碍、情绪波动、烦躁不安甚至幻觉等问题。
3. 依赖性和戒断症状：长期使用可能导致身体对药物产生依赖性，并且在停药时可能出现戒断症状。
4. 快速耐受性：随着服药时间的增加，效果可能会减弱，需要更高的剂量来维持疗效，这进一步加大了风险。
5. 中枢神经系统抑制：高剂量或长期使用有可能导致药物在体内蓄积，造成神经损伤，增加认知障碍和阿尔茨海默病的风险。
6. 跌倒和骨折风险：由于肌肉松弛作用，初次用药或剂量过大时，患者可能会出现走路不稳及平衡受损，特别是对于骨密度已经下降的老年群体而言，增加了摔倒和骨折的风险。
因此，我们对于长期使用阿普唑仑来改善睡眠状况的老年患者以下建议：
1. 如果确实需要使用此类药物，应该严格遵循医师指导，并尽量缩短疗程，建议一般不超过2周，最长不超过4周，以减少上述风险。
2. 评估其他非药物治疗方法的可能性，比如调整生活方式、心理治疗等。
3. 持续使用阿普唑仑（大于2周）后，突然停药可能会出现戒断症状（主要表现为焦虑、头疼、眩晕、失眠、厌食等）和失眠症状再次加重的现象，需逐步减停，不能突然停药。
4. 因阿普唑仑有明显的中枢神经系统抑制和肌肉松弛作用，服用阿普唑仑后可增加老年患者跌倒和骨折风险，所以需要做好老年患者跌倒风险的评估。
5. 需要定期评估药物治疗的风险，监测不良反应，接受专业人员的药物审查，及时调整治疗方案。
参考文献
[1] 中国老年学和老年医学学会.老年慢性失眠慢病管理指南.中西医结合研究,2023,15(5): 311-324.
[2] By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc,2023,71(7): 2052-2081.
[3] O’Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med,2023,14(4): 625-632.
[4] 中国老年保健医学研究会老年合理用药分会,中华医学会老年医学分会,中国药学会老年药学专业委员会,等.中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版).药物不良反应杂志,2018,20(1): 2-8.
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