慢品人间烟火色,闲观万事岁月长。
引言
创伤性颈脊髓损伤是一种特殊类型的颈脊髓损伤,通常发生在高能量碰撞中,如车祸和高空坠落。当受到创伤性过度屈曲或过度伸展运动时,颈椎通常会瞬间脱位,导致颈脊髓损伤。这类损伤在平片或计算机断层扫描(CT)上通常不会显示任何脊柱骨折或脱位的迹象,只有磁共振成像(MRI)可以显示颈脊髓损伤的高信号。
及时准确地诊断颈椎间盘撕裂对于决定颈脊髓损伤节段的融合或不融合、手术入路具有重要意义。目前,对于无骨折脱位的创伤性颈脊髓损伤患者颈椎间盘破裂尚无统一的诊断方法。
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以“颈椎间盘撕裂”为中心的探讨
1.回顾一下
Taylor AR等人于1948年首次报告了在颈椎脊髓损伤尸检中发生的颈椎间盘损伤。Macnab等和Davis等阐述了过伸性损伤引起的颈椎间盘破裂难以愈合,需要进一步及时手术治疗。无骨折脱位的颈脊髓损伤患者常合并椎间盘破裂。由于椎间盘破裂降低了颈椎的稳定性,会加重脊髓的损伤,需手术治疗。手术原则包括颈脊髓受压节段减压并同时兼顾不同节段水平的椎间盘损伤稳定性重建。
当颈椎受过伸性暴力超过生理极限时,此时的暴力不足以引起骨折脱位,但可引起椎体之间软组织损伤。受损节段的椎间盘上方椎体可向后移位,而下位椎体相对向前移位,发生一过性脱位,冲击或挤压脊髓,使脊髓受到急性损伤。暴力消失后,在椎旁及周围肌肉的弹性作用下可使移位椎体迅速复位,同时由于肌肉反射性痉挛使相应椎体节段保持相对稳定。反过来,椎间盘损伤又提示在该阶段颈椎发生了一过性脱位。损伤可发生于任何部位,多发于脊髓中央管处,临床表现以脊髓中央管综合征和前脊髓综合征为主。
X线屈伸位片对过伸性颈椎间盘撕裂伤后临床诊断意义较大。典型病例在X线片的典型表现为椎前阴影增宽,损伤节段椎体前间隙增宽或伴颈椎前缘撕脱骨折,无明显颈椎骨折、脱位及关节突关节绞锁。损伤平面较高时(较少见)主要表现为咽后软组织阴影增宽(正常<5mm);损伤平面在以C₄-s以下时,可出现喉室后软组织阴影明显增宽,部分病例出现椎前隙损伤略有隆起阴影,但易被食管阴影遮挡,需仔细观察。
CT扫描示颈椎间盘突出,无后纵韧带骨化(OPLL),椎体前后缘不同程度骨赘形成,注意有无椎板骨折征象。
MRI对椎间盘突出、软组织损伤及脊髓受累程度的判定意义较大,可直接显示颈椎过伸性损伤所致的前、后纵韧带撕裂、出血、肿胀,椎间盘突出,椎体轻度移位及椎体前缘撕裂伤。①椎前血肿、水肿MRI表现为椎前软组织肿胀,椎体前方条状纵行的TIWI等或稍高信号、T2WI为高信号。②椎间隙前部增宽、前或后纵韧带断裂表现为相邻椎体前缘或后缘纵行的条状低信号的连续性中断、受压或移位,在T2WI上局部有高信号灶。③损伤椎间盘主要表现为信号紊乱,髓核界限模糊,椎间前间隙增大,椎间盘前缘高信号影,椎间盘不同程度的向前或向后突出,压迫前纵韧带和硬膜囊,可伴有相应水平或不同水平的脊髓异常信号和软组织损伤。(多数急性损伤的椎间盘信号无明显改变,时间较长者可见椎间盘信号减低)。④脊髓水肿表现为脊髓内点状、小片或长条状的TIWI略低信号、T2WI高信号。其中T2WI及抑制像上椎间盘前缘高信号影是颈椎间盘撕裂伤特征性改变。
2.基于MR特征的诊断依据
在以往的研究中,术前MRI上椎间盘的高信号和前纵韧带(ALL)断裂的信号被认为是椎间盘破裂的典型特征。然而,椎间盘内部破裂有时并不具有上述这些典型的MRI特征。通常,只有一些MRI表现,如椎前血肿,高信号脊髓损伤(SCI)和高信号后韧带复合体(PLC)。
△创伤性颈脊髓损伤椎间盘破裂的三种MRI表现

△创伤性颈脊髓损伤患者的术中影像和术前MRI
3.MR非典型特征的诊断价值
MRI非典型特征对本研究中创伤性椎间盘破裂的诊断效率不同。这三个MRI特征对椎间盘破裂的诊断有很高的敏感性(93%-97%)。高信号PLC的诊断价值在这三个特征中最高,其灵敏度为97%,特异性为72%,PPV为84%,NPV为93%,FNR(3%)和FPR(28%)也最低。当使用两种不同MRI特征的组合来诊断椎间盘破裂时,我们发现高信号SCI与高信号PLC的组合具有较高的特异性(97%)和PPV(98%),以及较低的FPR(3%)和FNR(9%)用于诊断颈椎间盘破裂。三种不同MRI特征的组合在诊断创伤性颈椎间盘破裂中具有最高的准确性,特异性和PPV均为100%,误诊率为0%。然而,如果以这三个MRI特征作为诊断标准,颈椎间盘破裂的漏诊率将增加(14%),敏感性相应降低(86%)。
MRI应被认为是创伤性过伸性损伤患者颈椎间盘破裂的指示。但以椎前血肿和高信号脊髓损伤作为诊断标准时,误诊率较高。这可能是颈椎SCI患者常合并颈椎间盘突出或退变的原因。因此,轻微的机械应力很容易导致脊髓受压,导致高信号SCI,但不会导致椎间盘破裂。另外,以三种不典型MRI特征的组合作为诊断标准,诊断效率最高,PPV和特异性均达100%,误诊率为0%。因此,如果患者在术前MRI上有三个影像学特征,则可以诊断颈椎间盘破裂。
△两种不同MRI表现联合诊断脊髓损伤患者椎间盘破裂
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临床病例所见
患者老年男性,2天前从3米高处滑落,头朝下,头部着地,但无意识障碍,颅脑检查未见异常表现,无头面部皮肤挫伤、血肿及骨折。伤后即刻双上肢麻木、活动受限,于当地医院就诊,左侧尺桡骨远端骨折,给予手法复位石膏外固定。患者佩戴颈托、轮椅入院。入院时双侧肩部、双上肢上臂外侧、右前臂外侧、右拇指麻木。
入院查体:右上肢自三角肌至远端关键肌肌力2级,左上肢大约4级。双下肢肌力正常,双侧肩部、双上肢上臂外侧、右前臂外侧、右拇指皮肤针刺觉减退,病理征均阴性。自带MR、CT。
△C3/4不稳
△白色箭头:C2/3不稳?红色箭头:骨折线
△左侧T1呈低信号或等信号,右侧T2呈高信号、黄色箭头颈前血肿
△高信号脊髓损伤
△术中见白色箭头C3椎体前下缘椎间盘撕裂,C2/3撕裂(位置太深未拍)
总结
1.颈椎间盘撕裂是一种很难愈合的疾病,会导致颈椎不稳。更重要的是,颈椎间盘撕裂对手术方式的选择有重要影响。如合并椎间盘撕裂,需行颈椎固定融合术。如果没有确诊,导致治疗不当,可能导致严重的神经功能障碍或慢性颈部疼痛和畸形。
2.MR多种特征可协助诊断椎间盘撕裂,确诊需要术中确认。
3.诊断的重要性,决定正确的手术方式。
感谢阅读
参考文献
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2.张在青,尤克增,庄青山,等. 过伸性颈椎间盘撕裂伤并脊髓损伤的诊治. 中国实用医刊,2017,44(22):36-38. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2017.22.013