序:

属于警钟长鸣系列

软镜导致的血肿通常是灌注压力过大引起,与体外碎石或经皮肾镜引起的血肿机制不一样。

摘要 输尿管软镜钬激光碎石后的肾包膜下血肿是一种罕见的并发症rare complication

我们报告一例输尿管软镜后的肾包膜下血肿。

病例介绍:患者男,56岁,有高血压、冠状动脉血管痉挛性心绞痛病史,正在服用抗血小板药物。右肾中下盏结石的直径为36毫米。我们进行输尿管软镜治疗,大约2小时完成,无术中并发症。未能把结石完全清除。手术后,病人开始发烧,并诉右背部疼痛。CT扫描显示,残留的一些结石形成了石街,阻塞了支架,导致3级肾积水。

右肾包膜下血肿伴感染,经皮血肿引流及经皮肾造口术。

结论:输尿管软镜术后肾包膜下血肿是一种少见的并发症,但应引起重视

要点信息

肾包膜下血肿是泌尿外科手术后使用Ho-YAG激光治疗的罕见并发症。如果患者出现发烧或背部疼痛,应考虑包膜下血肿。

介绍 Introduction

目前,URS是输尿管结石和≤2 cm肾结石的标准治疗方法。经尿道手术很少有严重的并发症,对于粉碎结石是可靠的。因此,泌尿系尿路在许多机构作为泌尿外科的常规临床实践。我们有一例尿路手术后的包膜下血肿,这是ESWL术后众所周知的严重并发症,但在URS手术后非常罕见。

案例描述

Case presentation

一名56岁的男性患者因右肾结石而入院,无结石相关症状。CT显示中下盏结石,无肾积水(图1)。他有肾结石治疗史,并已有一段时间处于无结石状态。

因为他在之前的经皮碎石术后出现了冠状动脉痉挛性心绞痛,所以我们决定在必要的情况下,在不停止抗血小板治疗的情况下进行多期URS。

发现结石进一步生长并延伸至肾盂(图2)。

使用8.4-Fr输尿管软镜,通过12/14-Fr输尿管鞘,用钬激光粉碎肾盂结石

我们取出一些碎片,但由于手术时间的限制,其他碎片仍留在肾内。

右输尿管内置入6-Fr 26 cm双猪尾输尿管支架。

手术时间2 h 8 min

术后第一天,患者出现发烧和右背部疼痛。
血液检查显示持续的白细胞增多和CRP升高。
术后第五天行CT增强检查,发现肾包膜下血肿及三级肾积水。无活动性出血;然而,怀疑是感染的血肿(图3)。
残留的几颗结石在输尿管中部形成石街,阻塞支架,导致肾积水。
术后第九天 由于抗生素治疗后感染仍然存在,在CT引导下行经皮引流。引流后,患者的发热、背痛、白细胞增多和CRP升高迅速改善,但不完全改善。
术后第12天行经皮肾造口术。此后,发烧消失,血液检查显示正常。
第19天出院。术后患者未发生冠心病。
1个月后,用ECIRS清除所有残留结石。
ECIRS= endoscopic combined intrarenal surgery
另外,第5天,第9天,第12天,这几个时间点的操作如果能提前,预后会更好。

所有这些手术都是在停用抗血小板药物的情况下进行的。讨论 Discussion

天,由于设备的进步,URS成为一种安全有效的方法。

文献分享||软镜术后肾包膜下血肿

URS的常见并发症有感染、血尿、输尿管穿孔、输尿管狭窄和粘膜损伤URS手术后并发症的总发生率为9-25 %,大多数并发症都很轻微,不需要干预。

肾包膜下血肿是ESWL的一种众所周知well-known并发症,但在URS手术后很少发生。

译者注:严重抗议,怎么就是ESWL的“well-known”并发症了?

已经报告了几个病例(表1)。Bansal 3在2010年URS之后报告了首例肾包膜下血肿,目前的发病率为0.15-0.4%。

最常见的症状是背痛、发烧和贫血引起的头晕。

术后出现此类症状时,应考虑将肾包膜下血肿作为鉴别诊断。

超声检查是最简单的诊断方法,应首先进行超声检查,然后再进行CT确认。

URS后肾包膜下血肿形成的机制尚不清楚Wei等报道基础疾病,如高血压、糖尿病和尿路感染是重要因素。Bai等报道结石大小、术前肾积水程度、手术时间增加、水冲洗时灌注压增高与包膜下血肿形成密切相关

在最近的一份报告中,作者假设在冲洗过程中操纵导丝或增加肾盂压力会损伤肾盂肾盏系统。一种可能的解释是,肾盂压力增加会导致肾静脉压力增加,这可能会导致包膜下出血。此外,高肾盂压力可能导致肾盂穹窿破裂,这是解剖学上最薄弱的区域,导致血肿形成,使肾被膜和肾实质分离。

在我们医院,灌注压力通常使用手动充气压力袋设置为80-100 mmHg,在视野较差的情况下,压力可能会临时增加到150 mmHg。为了降低肾盂内的压力,在使用输尿管软镜时要插入输尿管鞘。在本例手术中,只有极小的粘膜损伤或出血,鞘的引流情况良好。手术在约2小时内完成。然而,在由于沙质结石碎片而导致视野较差的情况下,灌注压力会暂时增加。因此,灌注压的暂时增加可能是包膜下血肿的原因之一。此外,由石街引起的术后肾积水可能更直接地导致肾盂压力增加。此外,该患者有多种危险因素,如高血压、尿路感染和使用抗血小板药物。

对于肾包膜下血肿,通常选择保守治疗。然而,根据出血程度、基础疾病和感染的存在,可以进行经皮引流、血管栓塞或开放手术(表1)。

结论Conclusion

URS术后肾包膜下血肿是一种罕见但严重的并发症,如果患者在URS术后主诉背痛,应考虑到这一点。

编辑评论 1 Editorial Comment

采用输尿管镜逆行肾内手术治疗泌尿系结石最近已成为标准治疗方法,其适应证也在扩大。然而,输尿管镜术也有一些特殊的并发症,事实上,围手术期死亡也有报道。因此,泌尿科医生必须熟悉与该手术相关的并发症。

这里,Harada 等人报道了一例输尿管软镜术后发生包膜下血肿的病例。这是一份非常重要的报告,临床过程似乎很有启发性。体外冲击波碎石治疗肾结石后发生包膜下血肿是众所周知well known的,但输尿管软镜后发生包膜下血肿的报道有限。我们最近报告了我们医院输尿管镜检查后发生包膜下血肿的病例。 发生率为 0.4%(1235 例中有 5 例),与系统评价报告的发生率相似(0.45%;范围为 0.15–8.9%)。

术后包膜下血肿的危险因素包括肾积水、高血压、糖尿病、尿路感染、患者体能状态、手术时间延长、术中肾盂内压增高等。其中,手术时间和术中肾盂内压是依赖于术者的因素,也是非常关键的因素,因为它们也与术后肾盂肾炎的发生有关。因此,泌尿科医生应意识到输尿管软镜后发生包膜下血肿的可能性,尽量缩短手术时间和避免增加肾盂内压。为了在术后早期发现包膜下血肿,我们常规在术后第1-3天进行超声检查,强烈建议至少在有症状的情况下进行超声检查。此外,我们应该熟悉发生肾包膜下血肿时如何处理。

编辑评论 2 Editorial Comment

输尿管镜 (URS) 是一种治疗泌尿系统结石的微创手术。用于治疗泌尿系统结石的 URS 手术数量有所增加。URS 的常见并发症包括尿路感染、血尿、输尿管黏膜损伤和输尿管狭窄。URS 的大多数并发症较轻;然而,一些并发症,如脓毒症、尿外渗和输尿管断裂,则很严重。 据报道,由于手术时间延长,URS 会增加术后泌尿道感染的可能性,并且由于灌注压增加,肾盂破裂的可能性也会增加。 因此,详细了解如何预防和治疗 URS 并发症至关重要。

Harada 等报道了一例 URS 术后肾包膜下血肿病例。他们通过 URS 在 2 小时内处理了右肾中下肾盏结石(直径 36 毫米)。但结石无法完全取出。大结石碎裂且未正确取出,尽管术后放置了输尿管支架,仍导致石街形成和肾积水。此处,肾包膜下血肿是术后并发症。肾包膜下血肿是由于灌注压暂时升高导致肾盂压力升高或石街导致术后输尿管梗阻而引起的。URS 术后肾包膜下血肿是一种罕见的并发症,但应予以考虑。

本病例术后第 1 天出现发热及右腰痛,术后第 5 天仍进行了增强 CT 检查。超声检查是一种简单的检查,因此及时进行至关重要。此外,URS 术后患侧腰痛应考虑肾积水、输尿管支架梗阻、肾盂肾炎或尿路肿瘤。对大结石进行 URS 时,需要分期进行。在分期URS 中,策略性地选择要碎裂和主动取出的区域以减少术后并发症(例如石街)至关重要。主动取出的一种方法就是单外科医生网篮技术。 本病例表明需要避免术中肾内压过度升高,并策略性地碎裂和取出大颗粒结石,而不会产生术后石街。

译者注:这份点评非常中肯,直击要害,没有彩虹屁,赞!

2025/02/11  19:35 译

译者后记:

如果主刀使用了可弯负压鞘,应该就不会有这篇文献了

另外,作者描述血肿是ESWL后的并发症,用了“well-known”,小编认为不妥,文献报道,ESWL术后血肿的发生率很低,并不是“well-known”,应该用“rare ”更恰当

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