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“吻合（anastomosis）” 一词源于希腊语，意为通过 “口” 连接在一起，在外科手术中就是将相同或不同类型的管腔连接起来。在进行吻合操作时，我们需要遵循以下原则：

所有管腔要想顺利愈合，必须有充足的动脉供血和静脉引流。就像植物生长需要阳光和水分一样，管腔的愈合离不开良好的血液供应。

要在无病变的管腔间进行吻合，炎症、感染、肿瘤和异物都会影响愈合。打个比方，在受损的地基上盖房子，房子肯定不牢固，吻合也是这个道理。

在连接管腔前，一定要排除远端梗阻，不然就像水管下游堵住了，上游再怎么连接也没用。

像肠道这类有自主方向性蠕动的管腔，若忽视这一点，内容物的引流也会受影响。

吻合时要保证没有张力、扭曲或过度挤压，防止出现反流和内容物淤积，因为细菌会在淤积的内容物中快速繁殖。

如果肠道两端口径不一致，可以将较窄一端的对系膜缘（远离血液供应入口的一侧）适当修剪（图1），也可以做一个 Cheatle 切口（在较小口径一端的对系膜缘切开，增加可用的游离边缘）。

可以用无损伤肠钳固定肠端，防止内容物泄漏（图2A）；也可以在两端插入缝线（暂不打结，称为      “牵引缝线”）来固定（图2B）。如果肠道无法旋转，需要先缝合后壁时，将牵引缝线插在前后壁交界处稍后方，这样在牵拉缝线时，前壁松弛，便于缝合后壁。

图2  两种固定肠端方法

缝合方法的选择受个人理念、培训经历和当下流行趋势影响，由于没有对比不同方法的理想对照试验，所以缝合层次的选择很关键。最坚固且重要的缝合层是黏膜下层（制作肠线的原料就取自这一层）；传统的全层缝合方法由美国外科医生 William Halsted 提出（图3A）；此外，还有浆膜下或浆肌层缝合（不包括黏膜层）（图3B）；1826 年巴黎外科医生 Antoine Lembert 描述的浆肌层缝合，主要用于防止渗漏，但通常只作为第二层缝合（图3C）。

图3  A.全层缝合；B.浆膜下或浆肌层缝合；C. Lembert缝合

缝线一般使用合成可吸收的3/0缝线，搭配弯曲、圆形无眼针。光滑单丝缝线在有污染的情况下更安全，因为其没有微生物可附着的间隙，但打结时略硬；编织的多丝缝线柔软，打结更可靠。

缝合方式可根据个人选择和对边缘对合的控制需求来定。可以用连续、间断单纯或褥式缝合，垂直穿过所有肠壁层，距边缘3-4mm，针距3-4mm，全层间断和螺旋连续缝合比褥式缝合止血效果更好。注意在开始吻合缝合前，要仔细结扎出血血管。

吻合线所在平面不同，缝合顺序也有讲究。若吻合线在矢状面，通常从远到近操作更方便；若在冠状面，从非优势侧到优势侧开始缝合更合适。在横切面，进针方向一般从远到近；在矢状面，则从优势侧到非优势侧。进针时，手从完全旋前逐渐旋后推动弯针。

目的是让肠壁边缘完美对合，相同层次刚好接触即可。缝线会引起炎症和水肿，如果缝线拉得太紧，会切断血供，导致愈合延迟、黏膜溃疡，甚至吻合口漏。

吻合完成后，要检查管腔是否通畅，可以从两侧向吻合环内推压肠壁，感觉应像小甜甜圈一样。还要用细的间断缝线修复系膜缺损，避免刺伤血管或将血管缝入导致闭塞，否则可能引起肠内疝和肠梗阻。

先缝合前壁，注意不要缝到后壁，结打在肠壁外,。前壁缝合完后，将肠道翻转，缝合后壁完成吻合（图4）。若之前用了牵引缝线，处理好这些缝线，并仔细检查肠道系膜缘和对系膜缘，必要时加缝几针。

图4 完成前壁缝合后，翻转肠道，缝合后壁，完成吻合

从后壁一端开始，从外向内进针，从另一侧由内向外穿出并打结，夹住短线头，将针再穿入肠腔，用连续、不锁扣的螺旋缝线缝合后壁至另一端。

如果吻合线在矢状面，从近端开始缝合后壁，绕过远端角，再从远到近缝合前壁至起点；若在冠状面，从右端开始，按特定步骤缝合，注意在左端需用 Connell 缝合（一种在黏膜面有环的褥式缝合）调整缝合方向（图5）。最后检查吻合口是否通畅。

图5  单层连续缝合术

此法更适用于大肠与直肠的吻合（直肠贴在骶骨上无法旋转，操作空间有限）。先仔细放置全层缝线缝合后壁，结打在肠腔内。如果肠道固定且后续操作空间受限，可以先将缝线放置好但不打结，夹住线头，待所有缝线都插入后，将活动端肠道滑下与固定端准确对合后再打结，这就是 “降落伞” 技术（图6）。后壁缝合常用内翻纵向褥式缝合，前壁用间断内翻缝合完成吻合。由于大肠吻合后要传输固体粪便，许多医生会用手指经肛门检查吻合口完整性，或用乙状结肠镜检查，还会向盆腔注入无菌生理盐水，通过乙状结肠镜向直肠残端打气，若没有气泡出现，说明吻合效果较好。

图6  “降落伞” 技术

现在机械吻合器在肠道吻合中应用越来越广泛，使用前要熟悉其操作原理，吻合器可用于切断肠道并同时用钉排闭合两端，也可用于切除肠段。以侧侧吻合为例，将两段肠道开口同向、系膜远离吻合器并排放置，用可吸收的牵引缝线固定，将吻合器的两个臂分别插入肠腔并锁定，击发吻合器，会形成两个平行钉排并切断中间的肠壁，形成新的肠腔。之后要关闭吻合器插入时留下的横向缺损，再次击发吻合器完成操作（图7）。

图7  吻合器吻合

操作完成后要触诊吻合口确保通畅，很多医生还会在吻合口角落用手缝间断缝线内翻包埋钉排。吻合器有不同尺寸和长度可供选择。此外，肠道还可以进行端端、端侧和侧侧吻合（图8），圆形吻合器可用于端端吻合，如前切除术，但使用时要注意其操作细节，且不要认为机械吻合就一定比手工缝合更快更好，都需要精心操作。

图8  端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合示意图

输尿管靠蠕动传输尿液，如果肌间神经或血管供应受损，蠕动会受影响。为避免环形狭窄吻合，常将输尿管两端斜切或劈开处理。

胆管壁肌肉少，靠后方的压力被动传输胆汁。受损后常需与其他管腔（如空肠）连接，由于胆汁渗透性强，吻合不完美很容易渗漏。

因疾病或先前切断后需要恢复连续性时，通常在放大条件下进行吻合。

小管腔吻合一般用单排间断全层缝合，结打在管腔外，因为连续环绕缝合可能有缩窄作用。每一针都要保证吻合处上皮对合良好，否则会出现渗漏或狭窄。为避免术后水肿导致管腔堵塞和吻合口破裂渗漏，可以在吻合处放置,T管或直管（图9）。必要时，在拔除支撑管前，用不透射线的造影剂检查吻合口和引流情况。如果没有远端梗阻，侧孔的渗漏会很快愈合。修复输尿管时，还可以插入双猪尾导管，一端在肾盂，一端在膀胱，可通过膀胱镜取出。

图9  A.吻合处插入T管；B.插入带侧孔的直管

如果操作空间有限，比如在深部进行小管腔吻合，可以采用      “降落伞” 技术，先在管腔离断时放置缝线，再将它们滑到一起（图10）。

图10  降落伞技术吻合小管腔

还可以将小管腔一端切开，与同样切开的小管腔或大管腔的一端或侧面连接（图11、12）。对于大管腔，可以缩小其开口至与小管腔匹配，或者先完全封闭大管腔开口，在侧面重新开口连接小管腔。非常小的管腔最好先插入塑料导管并固定，再用导管作为引导进行操作。为防止渗漏，可以在吻合口周围做荷包缝合，将管腔轻轻推入后打结，形成 “墨水瓶” 效果。

图11  将小管腔的一端切开以形成一个宽大的开口。A.将其与另一个同样切开的小管腔吻合；B.将其与大管腔吻合；C.将其与大管腔侧面吻合

图12  小管腔与大管腔吻合。A.端端吻合；B.端侧吻合；C.使用塑料套管辅助小管腔与大管腔吻合

成功的吻依赖于对细节的高度关注，从管腔处理到缝合操作，每一步都至关重要。普外科医生在实际操作中，应根据患者具体情况和手术需求，选择最合适的吻合技术，不断积累经验，提高手术技能，以确保手术的成功和患者的康复。