作者 | 余鄂
单位 | 重庆市巴南区厚德社会工作事务所
一、背景
1.项目背景
“天使守护”精神卫生社会工作服务项目由巴南区民政局发起，巴南区莲花街道，厚德社会工作事务所执行，聚焦社区精神障碍家庭康复支持体系建设，重点关注家庭照顾者的身心健康与可持续发展能力。
本案例选取项目服务中一名长期承担精神障碍亲属照护责任的女性照顾者（化名：张女士）。案主因多重照护压力陷入身心耗竭与个性偏执状态。社工以优势视角为核心，通过开展家庭系统评估、非正式支持网络激活、喘息服务为案主进行资源链接、心理赋能，协助照顾者发掘自身潜能、重构社会支持网络，实现从“被动承受”到”主动赋能”的角色转变。
2.案例背景
服务对象基本资料，张女士（化名）58岁，离异，农转城居民，低保户。女儿因出生时缺氧精神与肢体双重残障，长年卧床，生理健全却只有3岁孩子智力，已成家。女婿为体力劳动者，文化低、收入低。外孙女7岁，身体智力正常，正处于义务教育阶段。
服务对象家庭背景，张女士家庭因拆迁农转城。在照顾女儿过程中，张女士与前夫因观念分歧离异，但离婚未离家，前夫对女儿及外孙女仍有照顾。家庭主要经济来源为低保与女婿微薄收入，经济压力大。
张女士夫妻离异，但仍同住共同照顾女儿及家庭，张女士性格要强，把所有希望寄托在外孙女身上，对小孩管得较严厉，自己爱好广泛：打太极、参加读书会等。其前夫和女婿对生活现状比较满意，对张女士的掌控欲和高追求持保留意见，不愿意配合。
服务对象身体情况，张女士女儿长期卧床，需要专人照顾日常起居。张女士自身注重身体锻炼，通过练习八段锦、太极等保持健康，以更好地承担照顾责任。个人能力及社会交往，张女士具有强烈的家庭责任感，承担起照顾女儿和外孙女的重任，展现出坚韧的毅力。因个性坚强，不愿向他人透露家庭情况，仅对建立信任关系的社工敞开心扉。
女婿因工作性质和文化水平限制，在家庭事务参与和沟通上存在一定局限。
外孙女年纪尚小，正处于性格塑造和知识学习的关键时期。
二、案例问题及需求分析
（一）问题需求分析
1.教育问题：因对外孙女的期望很高，导致外孙女的教育成为张女士首要担忧，家庭环境和经济条件使她担心无法给予外孙女良好教育资源和引导。同时也压制了小孩爱玩的心理，孩子有反抗的行为，家庭的矛盾比较严重。
2.家庭关系问题：角色分工失衡，母亲在家庭中承担了过多责任，包括照顾案主和外孙女，这种过度负责使得她在家庭决策中占据主导地位。父亲角色相对边缘化，对家庭事务参与度较低，导致家庭权力结构失衡，引发矛盾。
3.沟通不畅：家庭成员之间缺乏有效沟通渠道。母亲习惯主导和命令，没有给其他家庭成员表达想法的机会。父亲可能因为不想引发冲突而选择沉默，案主由于身体原因表达受限，孩子的意见也不被重视，这种沟通模式加剧了家庭矛盾。
张女士与离婚未离家的前夫在照顾外孙女观念上存在分歧，影响家庭和谐氛围。同时，张女士对女婿在教育外孙女方式上有期望和要求，沟通协调不足。张女士对女儿外孙女以外的家人安于现状不思进取的行为表现出无法忍受的情绪。
4.经济与政策问题：作为低保户，家庭经济紧张，对家庭财产相关政策了解不足，不知如何更好利用政策改善生活。
5.心理压力问题：长期照顾残障女儿，张女士承受巨大心理压力，虽坚强应对，但缺乏有效心理疏导与情绪宣泄途径。
（二）理论分析
1.优势视角
（1）服务对象个人优势：张女士积极主动学习，如自学心理学知识，展现出自我提升意愿和能力；具有强大的家庭责任感和坚韧精神，多年照顾女儿毫无怨言，家庭照料出色，女儿未长褥疮，家中整洁无异味。
（2）服务对象家庭优势：女婿虽文化低、收入低，但努力工作承担家庭经济责任；前夫离婚未离家，仍对外孙女有照顾行为，家庭存在潜在的支持力量。
2.社区的优势：社区开展的渝康家园等服务活动，能为家庭提供社会支持网络、资源链接和社交平台。
3.家庭系统理论：家庭中各成员相互关联，张女士家庭中教育观念分歧、关系处理问题等，是家庭成员间互动交流方式不当导致，需从家庭整体角度改善沟通与关系。
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三、服务目标及计划
（一）服务目标
1.协助解决外孙女教育问题，为其提供良好教育支持与引导。
2.改善张女士家庭关系，促进家庭成员间有效沟通与理解，营造和谐家庭氛围。提供家庭财产相关政策咨询服务，帮助家庭合理利用政策改善经济状况。
3.为张女士提供心理支持与疏导，缓解其心理压力，增强应对困难的能力。
（二）介入策略
1.运用优势视角，挖掘和发挥张女士及家庭成员自身优势，提升家庭应对问题能力。
2.依据家庭系统理论，改善家庭成员沟通模式，解决家庭关系中的矛盾与问题。
3.整合社区资源，为家庭链接教育、经济等方面的支持资源。
（三）服务计划
1.家访与建立信任关系：进行10余次家访，与张女士及其家庭成员深入交流，了解家庭情况，倾听需求与困扰，建立信任关系。（服务前期持续进行）
2.教育支持服务：协助联系学校，沟通外孙女教育问题；组织教育相关小组活动，邀请张女士和外孙女参加，提升教育理念和亲子互动质量。（服务前期至中期，持续数月）全新的视角，通过家长与孩子的共同成长，一起重建家庭内部的平衡与和谐。家长不仅仅是孩子的引导者，更应是成长型与支持型的典范。这需要家长不断学习，调整自己的教育方式，用更加开放、包容的心态来面对育儿过程中的挑战。
3.家庭关系辅导：开展家庭关系辅导活动，组织家庭成员共同参与，促进沟通交流，解决观念分歧。定期与张女士及其前夫、张女士女婿单独沟通，提供个性化辅导。（服务中期持续进行）
4.政策咨询服务：陪伴张女士走访社保部门，了解申请帮扶的条件，邀请张女士参加家庭财产咨询讲座，联系律师志愿者为张女士提供一对一解答疑问，协助申请合适政策福利。（服务中期）
5.心理支持服务：定期与张女士谈心，提供心理疏导；转介专业心理咨询师，为其提供专业心理服务；组织心理支持小组活动，邀请张女士参与，分享经验，缓解压力。（服务全程）
四、介入过程
第一阶段：主动求助与资料收集
张女士因外孙女教育问题主动向社工求助。社工通过首次家访，详细了解家庭基本情况、成员关系、面临问题等，与张女士建立初步信任。
第二阶段：教育问题初步介入
张女士对女儿无微不至的照顾，逐渐形成了控制欲，在家中成了权威，要掌控一切。张女士对女儿无微不至的照顾，逐渐减轻了负责感，她用自己的爱心为女儿营造了平静而舒适的生活，她要把这种生活习惯坚持下去。张女士对女儿无微不至的照顾，逐渐获得了成就感，形成了生活上的路径依赖，她要把自己对生活的成功经验传授给外孙女。
因此张女士对家族成员不符合自己期望的行为难以容忍，尤其是对外孙女的要求和期望都非常高。她认为女儿的人生已经定型，希望通过教育和培养外孙女，来弥补自己对女儿的遗憾，也实现自己未竟的理想，例如社会地位提升、经济状况改善等。
孩子处于成长阶段，爱玩是天性,奶奶的高期望和严格管控压抑其天性，外孙女因此产生反抗情绪是其正常心理需求得不到满足的自然反应，婆孙俩的矛盾是客观存在的。
社工和张女士婆孙二人进行沙盘游戏，评估了解其外孙女情况，协助张女士指导教育外孙女。转介学习小组，社区活动招募等讯息，组织亲子教育小组活动，邀请张女士和外孙女参加，在活动中引导张女士学习科学教育方法，增强亲子互动。
沙盘游戏
第三阶段：家庭关系辅导开展
组织2-3次家庭沟通活动，包括家庭会议、亲子互动游戏等形式，为让张女士及其前夫、张女士女婿创造更多平等沟通的机会。运用沟通技巧培训，如有效表达、积极反馈等方法，帮助家人间学会更恰当的表达方式，减少敌对情绪，表达各自在照顾外孙女和家庭事务中的想法与感受，促进相互理解和接纳。针对张女士与前夫观念分歧，进行单独辅导，引导双方求同存异。
第四阶段：政策咨询与经济支持探索
邀请民政部门工作人员为张女士讲解低保、住房等相关政策，协助其整理申请材料，争取更多政策福利。同时，链接社区就业资源，为女婿提供技能培训和就业信息，提升家庭经济收入。
第五阶段：心理支持深入进行
社工定期陪伴张女士聊天，倾听照顾女儿的艰辛，给予情感支持和肯定。转介专业心理咨询师，为张女士制定个性化心理辅导方案，帮助其缓解长期照顾带来的心理压力。
第六阶段：服务巩固与拓展
持续跟进家庭关系改善情况，定期回访了解外孙女教育进展。组织社区志愿者为家庭提供不定期帮助，如帮忙照顾女儿、辅导外孙女功课等，拓展家庭支持网络。
参加社区活动
五、评估与结案
（一）评估
1.家庭方面
外孙女在学校学习愉快，与老师同学沟通良好，学习成绩有所提升；家庭关系明显改善，成员间沟通增多，矛盾减少，家庭氛围和谐；张女士对家庭财产政策有清晰了解，家庭经济状况因政策福利和女婿工作改善有所好转；张女士心理压力得到缓解，更加积极乐观面对生活。
2.社工评价
介入前家庭问题突出，成员关系紧张，教育和经济压力大。社工运用多种专业方法，链接资源，协助家庭解决问题。目前，家庭各方面积极变化，目标达成，服务有效。
（二）结案
社工与张女士及其家庭讨论个案目标达成情况，确认目标均已实现，双方同意结案。告知结案后仍提供后续跟进服务，张女士及家人对社工表示感谢。
六、总结反思
（一）专业技巧的运用
始终秉持平等、接纳、倾听、同理的专业态度，运用积极倾听、鼓励、引导、肯定等技巧，让张女士感受到尊重与支持，增强其改变的信心和动力。如在倾听张女士倾诉照顾女儿的艰辛时，给予充分理解和肯定，鼓励她表达真实想法。
运用优势视角挖掘家庭优势，激发家庭自身潜能；运用家庭系统理论改善家庭关系，促进家庭和谐。例如，发现张女士学习能力和家庭责任感优势，引导其发挥作用解决家庭问题。
（二）需要改进的地方
1.沟通效率：微信沟通存在信息回复不及时、沟通碎片化问题。后续可固定沟通时间，提前梳理沟通内容，提高沟通效率。
2.资源整合深度：部分社区资源未能充分发挥作用，如志愿者服务持续性不足。应加强与资源提供方沟通协调，建立长效合作机制。
（三）未来展望
希望家庭继续保持良好发展态势，外孙女健康成长，接受良好教育；张女士能进一步减轻负担，享受生活；女婿在工作上取得更好发展，为家庭提供更坚实经济保障。社工也将持续关注家庭，提供必要支持与帮助。