前言
胸部CT扫描是胸科医师可利用的重要的成像方式之一。尽管胸部X光片可用于初始检查，但其图像分辨率低，对肺间质性病变和肺血管疾病等，其用途有限，因此，胸部高分辨率CT扫描的应用越来越广泛。文中已经描述了二十多种肺部CT征象，并将这些征象与肺部疾病联系起来，其中一些征象特定于某种疾病，而其他一些则有助于缩小鉴别诊断的范围。因此，认识这些CT征象及其临床意义至关重要。
肺小叶
肺小叶（SPL）是肺的解剖功能基本单位，在讨论各种CT扫描征象之前，首先要认识肺小叶的基本结构及其在高分辨率CT扫描图像上的影像表现。SPL是肺亚节段水平的基本单位(图1)，周围有纤维隔，称为小叶间隔。SPL是不规则的多边型，大小约为1 – 1.25cm，包含约12个肺腺泡。肺泡由呼吸性细支气管供应，构成参与气体交换的大肺单位。“小叶状”细支气管(前末梢或末梢细支气管)、伴发的肺小动脉和支气管血管周围间质内的中央淋巴管构成了SPL的小叶中心或核心结构。肺静脉和淋巴管流⼊胸膜下丛，包含在小叶间隔内。
图1. 肺小叶模式图
HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分：小叶实质、小叶中心结构和小叶间隔。这些结构可因不同的疾病而产生差异，形成不同的模式。其中一些模式已被描述为影像的“征象”，如树芽征，铺路征和头芝士头征，而其他已被用来描述与特定疾病相关的病理。例如，淋巴管癌病表现为小叶间隔平滑或呈珠状增厚，结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布，淋巴管平滑肌瘤病表现为小叶囊肿形成(图2,3A-D)。
图2. A正常小叶；B癌性淋巴管炎；C结节病；D淋巴管肌瘤病
图3. A癌性淋巴管炎；B结节病；C淋巴管肌瘤病
根据病变的解剖部位分布特点，胸部CT征象，可大致分为四部分：实质征象、气道征象、血管征象和胸膜征象。
实质征象
一、空气新月征
空气新月征被描述为⼀个完整或部分含气的新月状透光区并不透光的实质部分(图4)，该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。曲霉菌菌丝侵入肺血管，引起动脉血栓形成、肺梗死和周围出血。空气新月征透光区是坏死中心与周围不透光的出血组织分离的结果。
临床上，空气新月征出现标志着疾病的恢复阶段，预示着良好的预后。Gefter等人的报告显示，67%的急性白血病患者伴有空气新月征，而没有这种征的患者存活率只有8%。空气新月征在其他如肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等疾病中也可见到。这个征象理论上与下面描述的Monod征是有区别的。
图4.空气新征，表现为部分含气的新月状透光区并不透光的实质部分
二、Monod征
由Pesle和Monod在1954年提出指的是在⼀个已经存在的肺空腔中，围绕着⼀个真菌球的空气，它落在了肺的⼀个与重力相关的位置，这是⼀个重要的标志，CT扫描可以在不同的位置进行，以引起腔内肿块的移动，有助于区分“先前存在的腔内的肿块”，如图5A, 5B。
它与空气新月征交替使用，虽然理论上二者有一定的差别，但是也普遍被国内外学者接受，二者均在曲菌病中多见，预后良好。
图5. A和B为Monod征
三、晕征
晕征是CT扫描肺部的一个实性肺结节，周围有环形磨玻璃样阴影(GGO)。典型的常见于侵袭性真菌感染，如侵袭性肺曲霉病(图6A-C)和免疫缺陷患者的肺粘膜真菌病。组织病理学上，中央的结节为梗死的病灶，伴周围的GGO。
其他非感染性原因包括肉芽肿病伴多血管炎、淀粉样变、结节病、腺癌和转移性癌。
图6 晕征，A，B和C为侵袭性曲菌病患者的晕征大体病理标本和CT表现
四、反晕征
反晕征又称岛礁征，其特征是环礁中央环绕着一个新月形或环形的致密实变的边缘。它的名字源于它与⼀个珊瑚环礁的相似性(图7A)。它在隐源性组织机化性肺炎中有经典描述，但对该疾病没有特异性(图7B)。
反晕征的中央GGO对应肺泡间隔炎症和细胞碎片，而周围实变代表肺泡内的组织性肺炎。它也可以在多种肺部疾病中发现，包括侵袭性真菌感染、肺孢子虫肺炎(PJP)、淋巴瘤样肉芽肿病、肉芽肿合并多血管炎、类脂性肺炎、结节病和肺鳞状腺癌。
图7. 反晕征 A为一个珊瑚环礁，B为隐源性组织机化性肺炎的患者的反晕征的CT表现
五、麦圈征
麦圈征又称支气管开放征，其特征是肺结节，其中心透光区，类似于早餐麦片 (图8A)。它的发生是由于肿瘤细胞或非肿瘤细胞在通畅气道周围增殖，分别见于肺腺癌和肺郎格罕细胞组织细胞增多症(图8B、8C)。
麦圈征更常见于鳞屑样腺癌。也可见于肺部空洞病变，如真菌感染、原发和转移性肺癌、淋巴瘤、类风湿结节、肉芽肿合并多血管炎的等也可偶见此征。
图8. 麦圈征 A为早餐麦圈，B为朗格罕斯组织细胞增生症的患者小叶结构，细支气管远端扩张并环状增殖，C为CT显示的麦圈样结节
六、彗星尾征
彗星尾征是典型的盘形肺不张。它由圆弧样阴影构成，起源于胸膜向同侧门延伸，类似彗星尾巴(图9A)，由⾎管和相邻的气道组成，这些血管和气道被拉入塌陷的肺组织，邻近的胸膜增厚在CT上也可以看到(图9B、9C）。
盘形肺不张是良性的，不需要特殊的治疗，通常体积缩小，偶尔会自行消退，主要的鉴别诊断包括支气管肺癌。
图9.彗星尾征 A彗星图⽚，B和C为⼴基底与胸膜接触圆弧状阴影，彗星尾指向肺⻔
七、放射冠征
放射冠征亦称日射征，指单发的肺结节或肿块(图10A、10B)，边缘不规则呈针状、毛刺状，周围血管扭曲，更加形象表述了肿块或结节的边缘特点，提示是肺部恶性肿瘤。
Shine提到“放射冠征”应与结节病中的星系征相鉴别，结节病中的星系征是指胸部显示的微小卫星结节，肺结节的外围，呈星系状，倾向于良性病变。
图10. 放射冠征 A和B显示肺结节或肿块边缘多发不规则针状、毛刺状改变
八、星系征
星系征又称结节状星系，指结节病中可见的肺实质结节及多个较小的间质结节组成，中央致密的大结节和外围微小的卫星结节类似于星系团。CT扫描的独特之处在于显示结节边缘有无数的小结节(图11)。在进行性团块状纤维化和活动性肺结核中也可见此征象。卫星结节必须与典型的恶性肺结节相鉴别。
结节病可引起双侧肺⻔淋巴结肿大，伴或不伴纵隔淋巴结肿大，与此相反，广泛的纵隔和双侧肺门淋巴结病在非小细胞肺癌中少见，尤其是在小于3cm的病变中。肺门和纵隔淋巴结内的钙化也有利于结节病，在未经治疗的恶性肿瘤中少⻅。
图11. 星系征 CT所⻅右肺上中央致密的⼤结节和外围微⼩的卫星结节类似于星系团
九、铺路征
在HRCT图像上可见，表现为小叶间隔增厚，常伴有散在或弥漫性GGO，这是⼀个非特异性的发现，在肺泡蛋白沉积症中有经典的描述，提示同时伴有肺泡渗出充盈。使用“铺路石”一词是因为这种模式类似于由由碎石或混凝土制成的道路(图12A，B)。
铺路石征还可见于肺水肿、恶性肿瘤的淋巴管播散、粘液腺癌、结节病、外源性类脂性肺炎、肺出⾎和PJP等。
图12. 铺路⽯症 A碎⽯或混凝⼟铺成的路，B是肺泡蛋⽩沉积的患者的CT所⻅
十、马赛克征
马赛克征是指肺HRCT中出现的小叶或多小叶分布的密度减低区域和正常肺之间形成黑白相间的影像。它的名字来源于“马赛克”这个词，这个词描述了不同的石头或瓷砖组成的构图。
马赛克征可以在三种主要的肺疾病中发现：小气道疾病、血管性肺疾病和浸润性肺疾病。
1.在慢性⾎栓性肺疾病等⾎管疾病中，在低密度区血管的大小和数量很少，使用的术语是“马赛克灌注”(图13A, 13B)。
2.在小气道疾病如闭塞性细支气管炎中，在低衰减区存在“马赛克灌注”，这些区域在呼气时的胸部CT扫描中表现低密度的马赛克，而在吸气相正常，提示小叶空气滞留(图13C, 13D)。
3.浸润性疾病可表现马赛克征，渗出的GGO与周围正常肺组织想比，它们有更高的密度，高密度GGO与周围相对低的正常肺组织的形成黑白相间的马赛克征。浸润性疾病见于耶氏肺孢⼦菌肺炎(图 13E)、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎和隐源性组织肺炎等。
图13. A和B为肺动脉栓塞所致的肺⻢赛克灌注；C和D为⼩⽓道病变所致的肺⻢赛克灌注；E耶⽒肺孢⼦菌肺炎
十一、芝士头征
又称猪头肉冻征，其特征是肺内混杂的低、正常和高密度的影像组成。CT图像与芝士头或猪肉冻(图15A）切面非常相似，因此得名。它被认为常见于亚急性过敏性肺炎(图15B)，但是，近它被描述为其他疾病，如结节病、呼吸性细支气管炎和非典型感染。芝士头征高密度区为实变区或GGO，等密度为正常肺组织，低密度为小气道病变的空气滞留(图15C, 15D)。
图15. A为猪⾁冻切⾯；B为亚急性过敏性肺炎；C和D小气道病变的呼气相
十二、沙尘暴征
胸部X片或CT扫描显示的沙尘暴征被用来描述肺泡微结石中弥漫性的微结节钙化(图16)。
肺泡微结石是⼀种罕见的散在性和家族性疾病，其特征是在肺泡腔和沿支气管周围分布3毫米的磷酸钙微石沉积。相关的HRCT表现包括GGO、小叶间隔钙化和铺路石征，此外，胸膜边缘在肋⻣和周围的钙化实质之间呈黑色的透明线，这个边缘被描述为黑色胸膜征。
图16. 沙尘暴征 弥漫性的微结节钙化并黑色胸膜征
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