一、取侧卧位,患侧在上,腰部垫枕。侧卧位优势在于患者较为舒适,尤其是急性发作者常喜欢侧卧屈膝位从而有助于缓解下肢疼痛症状;相比俯卧位,老年合并心血管疾病患者更易耐受侧卧位,术中也更易于术者与之交流;

二、侧卧位时腹压降低、腹腔脏器沉向对侧,穿刺相对安全。腰部垫枕有助于增大椎间孔、降低髂嵴高度,尤其在L5-S1 节段,便于穿刺。

三、术前穿刺点定位:A 术前体表标记中线与患侧髂嵴投线穿刺点紧贴骼 根据患体格L5-S节段,患者选择旁开12cm; 做病变椎间隙水平线与后正中线 再经两线的交点向患侧骼嵴投影线做切线,术前可透视下用金屈棒在体表描绘A、B两条线.交汇点即为传统体表穿刺点

四、麻醉方法: 术中辅助静滴氟比洛芬酚200mg, 必要时加用咪达唑。采用 18 号穿刺针0.5%利多卡因分层在皮肤、 皮下、 筋膜层、 肌肉层与关节突周围进行浸润麻醉,术中可随时与患者交流。

五、从不同节段穿刺角度观察穿刺方向:正位透视显示穿刺针尖位于S1 上关节突尖部;  侧位透视显示穿刺针尖位于S1 上关节突尖部 、 指向S1 椎体后上 角。

六、置入导丝与软组织扩张:取出18号穿刺针内芯, 置入导丝。 退出18号穿刺针外鞘, 用尖刀紧贴导丝做约8mm皮肤切口并切开筋膜层, 然后在导丝引导下逐级扩张软组织

七、椎间孔扩大成形:在扩张管引导、 保护鞘管保护下, 逐级行椎间孔扩大成形, 依次采用环锯去除S1 上关节突腹侧面、 偏外侧骨质,正位透视显示环锯头端稍超越椎弓根内缘连线, 侧位透视显示环锯头端到达下位椎体后上角处。

 是否行扩大成形取决于手术节段与突出具体情况,对于绝大部分L5-S1 与部分L4-5 节段须行三级扩大成形。

八、逐级用扩张软组织,通过正、侧位透视确认:I级扩张管, II级扩张管 

经皮椎间孔镜手术操作要点及技巧

Ⅲ级扩张管 IV级扩张管

九、如果正、侧位透视显示仅级扩张管能部分进入椎间孔内, 提示椎间孔扩大成形难度不高

十、椎间孔扩大成形术: 正位透视显示环锯头端到达椎弓根中线;侧位透视显示环锯头端到达S1上关节突腹侧面中部

十一、Ⅲ级扩大成形时技巧:通过扩张管与保护鞘管之间用 镜下环锯扩大成形, 术者左手拇指可用来限制环锯深度 以免突发落空造成神经损伤,正位透视显示环锯头端接近椎弓根内缘连线;侧位透视显示环锯头端接近S1 后上角。

十二、以下椎间孔扩大成形示意图

十三、置入工作鞘管,建立工作通道,放入工作鞘管,正位透视显示工作鞘管位于椎管内,侧位透视显示S1上关节突的腹侧面

十四、处理中央区的突出髓核:推进工作通道放入内镜,于盘黄间隙紧贴硬膜襄腹侧面继续处理后方纤维环,可见硬膜囊及其周削脂肪组织搏动; 摘除中央区域向后突出的髓核;

十五、检查查无松动髓核, 显露上 下终板后方 ,用等离子射频消融止血 与纤维环成形. 清楚显露后纵韧带。 镜下见已解除压迫的硬膜囊及神经根解剖归位, 搏动恢复 ,如此时患者自述疼痛麻木症状好转甚至消失. 提示减压满意。


十六、取出髓核与扩大成形骨块:A 取出大块突出髓核;B. 扩大成形去除的上关节突骨块与取出的突出髓核

十七、术后MRI显示突出髓核摘除彻底, MR1显示突出髓核摘除彻底.B矢状位MRi显示L5-S1 以充分显露左侧椎间孔较术前扩大;