一、取侧卧位,患侧在上,腰部垫枕。侧卧位优势在于患者较为舒适,尤其是急性发作者常喜欢侧卧屈膝位从而有助于缓解下肢疼痛症状;相比俯卧位,老年合并心血管疾病患者更易耐受侧卧位,术中也更易于术者与之交流;
三、术前穿刺点定位:A 术前体表标记后正中线与患侧髂嵴投影线,穿刺点紧贴骼嵴上缘, 根据患者体格L5-S1 节段,患者选择旁开12cm; 做病变椎间隙水平线与后正中线 再经两线的交点向患侧骼嵴投影线做切线,术前可透视下用金屈棒在体表描绘A、B两条线.交汇点即为传统体表穿刺点
四、麻醉方法: 术中辅助静滴氟比洛芬酚200mg, 必要时加用咪达唑。采用 18 号穿刺针0.5%利多卡因分层在皮肤、 皮下、 筋膜层、 肌肉层与关节突周围进行浸润麻醉,术中可随时与患者交流。
五、从不同节段穿刺角度观察穿刺方向:正位透视显示穿刺针尖位于S1 上关节突尖部; 侧位透视显示穿刺针尖位于S1 上关节突尖部 、 指向S1 椎体后上 角。
六、置入导丝与软组织扩张:取出18号穿刺针内芯, 置入导丝。 退出18号穿刺针外鞘, 用尖刀紧贴导丝做约8mm皮肤切口并切开筋膜层, 然后在导丝引导下逐级扩张软组织
七、椎间孔扩大成形:在扩张管引导、 保护鞘管保护下, 逐级行椎间孔扩大成形, 依次采用环锯去除S1 上关节突腹侧面、 偏外侧骨质,正位透视显示环锯头端稍超越椎弓根内缘连线, 侧位透视显示环锯头端到达下位椎体后上角处。
八、逐级用扩张软组织,通过正、侧位透视确认:I级扩张管, II级扩张管

Ⅲ级扩张管 IV级扩张管
九、如果正、侧位透视显示仅1 级扩张管能部分进入椎间孔内, 提示椎间孔扩大成形难度不高
十、椎间孔扩大成形术: 正位透视显示环锯头端到达椎弓根中线;侧位透视显示环锯头端到达S1上关节突腹侧面中部
十一、Ⅲ级扩大成形时技巧:通过扩张管与保护鞘管之间用 镜下环锯扩大成形, 术者左手拇指可用来限制环锯深度 以免突发落空造成神经损伤,正位透视显示环锯头端接近椎弓根内缘连线;侧位透视显示环锯头端接近S1 后上角。
十二、以下椎间孔扩大成形示意图
十四、处理中央区的突出髓核:推进工作通道放入内镜,于盘黄间隙紧贴硬膜襄腹侧面继续处理后方纤维环,可见硬膜囊及其周削脂肪组织搏动; 摘除中央区域向后突出的髓核;
十五、检查查无松动髓核, 显露上 下终板后方 ,用等离子射频消融止血 与纤维环成形. 清楚显露后纵韧带。 镜下见已解除压迫的硬膜囊及神经根解剖归位, 搏动恢复 ,如此时患者自述疼痛麻木症状好转甚至消失. 提示减压满意。
十六、取出髓核与扩大成形骨块:A 取出大块突出髓核;B. 扩大成形去除的上关节突骨块与取出的突出髓核
十七、术后MRI显示突出髓核摘除彻底, MR1显示突出髓核摘除彻底.B矢状位MRi显示L5-S1 以充分显露左侧椎间孔较术前扩大;