针灸治痛机理先明,解剖筑基如虎添翼。
你以为只有胸锁乳突肌在“996”?我斜角肌不要面子的吗?
关于斜角肌涉及的内容量对于我这种“小卡拉米”真的太庞大,太难讲透了,确实有难度,拖拖拉拉写了很久。
一方面因为他的位置特殊,在颈项部、上肢的众多问题基本上都会涉及到他—可以说是颈肩和上肢慢性损伤的必治肌;另一方面由于他“战略位置”的特殊性,直接针刺风险很大,很多时候他“惹不起”。是一个内容涉及庞大,且比较难讲得透的肌肉。
以文会友,恳请有缘人不吝赐教。
常见的症状表现及病因
虽然斜角肌的损伤在日常生活中特别常见很容易“皮筋变钢筋”,但其损伤后病症很少表现在斜角肌本身上,而是在其损伤时压迫刺激的神经所支配的区域。
同时又因为臂丛神经所支配的区域很广泛,经常让人摸不着头脑,容易出现误诊、漏诊。

一、症状表现
  • 最常见的就是两侧肩胛骨内侧区域的发涨、酸痛等。(局部神经例如肩胛背神经支配区域,而肩胛背神经又源于臂丛等C4~C5的神经根)

  • 斜角肌会引发肩部前后、上肢广泛的疼痛、麻木及感觉异常(如怕冷、敏感)

    ⚠️通常是处于手自然下垂时候麻木会加重,当手举起来后麻木反而减轻。
    若是举手投降姿势麻木加重了,就不一定是斜角肌的问题了。可以自己想想手下垂和举手时,斜角肌和胸小肌两个肌肉的运动方式和状态。

    黑化的斜角肌“皮筋变钢筋”。一根银针如何“四两拨千斤”解剖笔记(六)斜角肌。
  • 肩部有重压感,上臂的抬举困难,脱衣服费力等(这种复合动作并非涉及单一的肌群,要看整个运动过程中参与肌群的整体变化)

  • 还有常见的上胸部的闷痛,常被误诊为心绞痛
    Eg:如果来了一个人出现肩胛骨内侧缘上部及其内侧区域疼痛,向前牵涉至胸部直达乳头,向外侧传导时可引起手臂前后、前臂桡侧,有时也会延伸至拇指和食指,拇指感到麻木,对冷觉感觉不明显;疼痛经常出现在左侧胸部。
    若接诊的是你,你迷不迷糊?是不是和心痛胸痹/冠心病的某些症状很像?所以鉴别诊断还是很重要的。

二、病因:
1️⃣比如搬运工长期肩膀扛重物
2️⃣持续性地剧烈咳嗽以及深大呼吸/换气过度导致斜角肌的过度运动
特别是哮喘、肺气肿/肺炎、过敏、乐器演奏者亦或者感冒咳嗽厉害而迁延不愈的患者群体出现换气过度导致斜角肌劳损更加明显。
3️⃣意外的创伤:如汽车行驶过程中出现意外急刹车导致的挥鞭伤。
4️⃣睡觉时枕头过低,导致的斜角肌过度牵拉。
问诊/查体
举例几个多见且快速的诊断方法:
  • 白天上肢疼痛麻木,晚上躺着却缓解,或者睡觉时喜欢“投降”—习惯把手放头上,或者把手举起来后疼痛、麻木症状减轻。

上述症状表现当中,为何晚上疼痛麻木却缓解了?因为你人躺着了呀,手臂没有因为重力下垂,牵拉着斜角肌自然局部也就放松了,卡压的臂丛N也没那么紧张,甚至举过头顶,斜角肌是放松的。
但是你一旦“投降”,想一下,肩膀附近的胸小肌是不是就因为你举着手紧紧拉住了,所以为什么说举手后手麻加重更多考虑是胸小肌,和斜角肌两者症状是相反的,能联合记忆。
  • 触摸斜角肌肌束/按压相关横突找阳性反应点以及硬结、条索等,会诱发症状或症状加重
  • 再者就是众多“医学牲”从大学开始“蓝色生死恋”熟悉又陌生的“臂丛N牵拉试验(+)了”
(图源网络)
基础解剖
分为前、中、后斜角肌三大部分:
/
前斜角肌
中斜角肌
后斜角肌
起点
C3~C6颈椎横突前结节
C2~C6颈椎横突后结节
C4~C6颈椎横突后结节
止点
第1肋骨上内侧缘
第1肋骨上缘(锁骨上窝中外侧)
第2肋骨外侧面,甚至第3肋
(btw:个人觉得如果用于临床,也不用记得很详细,知道在哪一节颈椎以及第几肋骨附着就行,主要是保证有疗效的同时能够安全进针,就已经很好了。)
一说到斜角肌,很多人肯定第一时间就联想到一个最重要的结构——臂丛神经,处于下段颈椎脊神经的前支。
这兄弟源于颈椎,但上肢偏偏和他息息相关—支配着整个上肢和肩膀。
常见压迫受影响的臂丛神经“三大关卡’
第一关:颈关-斜角肌
第二、第三关:肩关-从上往下分别是锁骨下肌、胸小肌
(臂丛N会在文末细讲)
功能解剖
1、稳定脊柱、对抗侧屈
颈部左右两侧各3块斜角肌,斜角肌肌腱由横突向远侧两端肋骨附着就像拉索用于稳定桥梁的索塔,斜角肌为头颈段提供了相当大的稳定作用
(图源网络)
2、稳定胸廓、协助呼吸
同时斜角肌还是一个很重要的呼吸辅助肌,特别是安静的时候斜角肌参与呼吸的作用更强。
斜角肌通过向上拉动肋骨,帮助扩展胸廓,增加胸腔容积,从而增加吸气量。这对于满足身体对氧气的需求非常重要。
在查体时会发现,慢性支气管炎和肺心病的患者,呼吸困难是常见的症状。在这种情况下,斜角肌可能会被过度使用。由于长期过度使用斜角肌等辅助呼吸肌,这些肌肉可能会出现肥大的情况
可以仔细看看下面这个动图的呼吸动作:
⚠️再由此拓展一下临床思维:
有没有发现,越容易生气的人出现手麻概率也就越大,诊疗过程中多见于女性。(可能是受月经激素的影响,亦或者当代打工人真的太不容易了,无论男女。如有不对或者巧合,我是瞎说的。)
这里可以反映出什么问题呢?仔细想一下生气的时候呼吸是不是会加快、加深,这个期间就会有大幅度的呼吸动作–斜角肌强力收缩,此时斜角肌受伤的概率会大大增加。
当其他诊断未明确,亦或者其他治疗手段见效甚微之时,这个时候不妨考虑一下斜角肌的治疗方案。
所以还是牢记金句:
“忍一时乳腺增生,退一步卵巢囊肿;
憋一天肝气郁结,气一下甲状腺结节。”
脏话只有骂出来了,嘴巴才干净。
“惹不起”的毗邻结构?
看上图就很清楚了,“前有追兵,后有猛虎”,没有一处你惹得起:
锁骨下动脉在前、中斜角肌的第一肋附着点穿过;
椎动脉在斜角肌附着的横突的横突孔穿过;
颈浅、颈深动脉在斜角肌肌间隙穿过(深层);
这些都是脉压很大很关键的大动脉,一旦刺破了,因为位置太深,你是按压不到的,有风险。
⚠️再看锁骨下有上肺叶浮起,并不一定说要扎到肺,针具只要碰到胸膜,就是气胸。并且上肺叶及胸膜是会随着呼吸浮动的,一根针在眼前晃悠,换谁都紧张,万一呼吸加快加深,肺叶随着呼吸上下浮动,“有个万一,患者肌肉一紧张,那么一抽一抖,你把握不住。”
虽然碰到胸膜的气胸,在经常临床一线的朋友们都知道其实也不需要什么特殊处理,但毕竟是“气胸”,追究下来,一旦处理不好可能你下班后还得找份”副业“。
关于颈椎横突与神经根袖的问题:
关系最密切的三个结构:硬脊膜、蛛网膜、软脊膜。
(图源网络)
特别是临床搞小针刀的同道,每一样东西都有他的正反两面,使用一样东西前要充分去了解他。
针刀操作之前,颈椎麻醉要谨慎,越深层越谨慎,接近颈椎关节突/神经根附近尽量不打麻醉。
例如在打麻醉时,关节突附近进针呈现闪电样的窜麻(意味着可能已经很靠近硬脊膜),这时候不要直接推药,提示我们最好稳住手及时退针。
同时在两个棘突之间进针比较深时也要留个心眼,进入黄韧带后再突破就会伤及脊髓了。
以上操作有个万一,轻则高位截瘫,重则一命呜呼。这代价相信没有人承受得起。还是那句话:时常怀着一颗敬畏之心
密切相关的臂丛神经:
臂丛,真的是几个神经丛中最复杂的一个了,是一个混合N,有运动支、感觉支,主管整个肩部上肢的所有肌肉运动与皮肤感觉。
这个段落涉及到很多再进一步细化的内容,如果只是刚接触不久,或临床并非单纯搞解剖为主,个人觉得倒也不必细究,粗略带过,还有一个就是本人水平确实有限,理解不够到位,不感兴趣的自动跳过此节就好:
关于臂丛神经,我们可以根据病变的位置大致把由神经导致的麻木/疼痛,分成三种:
椎体至横突尖为“根”,横突尖至胸小肌为“干”,胸小肌以下为“支”。
臂丛就包括了
“5个根(颈5~胸1),
3个干(上、中、下干),
6个股,3个束(内侧束、外侧束、后束),
5大分支(腋N、肌皮N、正中N、尺N、桡N)
具体可以看下图:
(图源网络)
突然间感觉内容量庞大了起来。。。
太复杂记不住?有幸得到一句口诀,现在传授于你,
敲黑板,金句又来了:
记住:“颈4、肩5、肘6、掌桡7”
数字相对应的就是颈椎相关的节段。相应病灶的位置找相应的颈椎节段横突,对号入座就好,虽然不够精细,但应付多数情况已经完全足够了。
如何在安全前提下操作?
至于想在肋骨附近做文章去进行所谓的“松解”,想都不要想,不然就是“法庭上见”。(仅个人观点)
那么如何安全而有效的针刺呢?
所有斜角肌的治疗点,只需要在颈椎横突附近(从后往前)做文章即可。
处理方法:除了寰枢关节、C7的横突比较特殊要小心谨慎外,其余横突均可仿此:
从后往前,从棘突尖旁开约2cm左右为关节柱部分——进针抵达关节柱(安全)——缓缓抽插向外移动——大约再往外旁开0.5cm出现落空感后停止,这时候落空病人会出现上肢神经根的放射
这个位置相对来说安全系数很大,就算出现落空感再继续进针一部分,也不会有其他风险。熟练后可以直接棘突旁开2.5~3cm朝对侧脸部方向斜刺直接缓慢进针一步到位。
落针点在横突后结节与关节柱外侧缘之间。
(以上数值只是大概,具体因人高矮胖瘦而异,只要能确定棘突、横突,基本上就能定点。)
那么问题又来了,“枪”有了,“靶子”也有了,没有瞄准的准星也不行啊,在颈项部如何找体表定位来引导我们进针,下期会专门写一篇谈谈。

医者司命,非志士不可为;

针道渊微,须至人方能明。

杏林青衿,守正未敢言深

经典为炬,照岐黄长行。

拙笔难尽医道浩瀚,诚邀诸君共探幽微。