然而，在实际临床中，我们会遇到各种各样眉弓不理想的情况。一些人由于先天性因素，眉弓的骨性突出较弱，使得整个眉部看起来不够立体，缺乏美感。而且，随着年龄的增长，眶上区域会出现一系列变化，如脂肪萎缩、软组织松弛等，这些都会进一步加重眉弓的缺陷，导致眉部下坠、上睑皮肤松弛等问题，影响面部的整体美观和年轻态。
图1 眶周美学单元的艺术家描绘。 由额骨颧突形成的上眶缘外侧端的骨骼突出度影响眉毛弯曲的形状、峰值和位置。
现有眉弓美学提升方法剖析
目前，针对眉弓美学提升，临床上有多种方法。像自体脂肪和软组织填充剂，它们常被用于增加眉部的容积，操作相对简单，对医生的技术要求相对较低，在一些小型美容机构应用较为广泛。但大家都知道，这两种方法存在明显的弊端。自体脂肪会有一定的吸收率，部分患者可能需要多次注射才能达到理想效果，这不仅增加了患者的痛苦和经济负担，还可能因多次注射导致局部组织变形。软组织填充剂虽然能在短期内改善眉部外观，但也可能出现诸如血管栓塞等严重并发症，一旦发生，后果不堪设想。
还有眼睑脂肪转位手术，这是一种相对较新的技术，通过调整眼睑脂肪的位置来改善眉部外观。不过目前关于这种手术长期效果的数据还比较缺乏，在实际应用中，医生很难准确预估手术效果和可能出现的问题。
自体骨移植也曾被用于眉弓填充，它的优点是组织相容性好，但缺点也很明显。供区取骨会给患者带来额外的创伤，术后供区可能出现疼痛、感染等并发症。而且，自体骨移植的吸收率较高，有时可高达 50%，这就使得手术效果难以保证，患者可能花费了大量的时间和金钱，却得不到理想的结果。
图2 此案例展示了一个关键原则。 通过在层次上重要的上眶周区域进行小幅改善，可以实现面部外观的整体改善。左图：这位43岁的女性要求对她的“疲倦面容”进行细微改善，但不希望手术痕迹明显。手术结合了睑板固定上睑成形术和保守的皮肤切除，以及使用1.0毫升羟基磷灰石混合物进行超外侧眶缘增强。为了平衡，还进行了细微的中颊部改善、经结膜下睑脂肪调整和颧骨及上颌骨的小范围覆盖增强。未进行其他手术或填充。右图：术后一年。额外侧和颞部区域改善后的清晰分界使眉毛上方的额周部分在视觉上变宽，进而给人一种面部轮廓更加吸引人的感觉。同时，得到更好支撑的外侧眉毛“减轻了”眼睛外侧部分的沉重感。“面部比例的小幅变化会改变我们对一个人个性的感知。
固体异体植入物，比如硅胶、膨体聚四氟乙烯（sPTFE）和甲基丙烯酸甲酯等，虽然在其他面部整形手术中应用广泛，但较少用于眉弓区域。这是因为眉弓部位较为特殊，对植入物的要求更高，这些固体异体植入物在眉弓应用时，可能出现移位、感染、排斥反应等问题，风险相对较大。
这些现有方法的局限性，促使我们不断寻找更安全、有效的眉弓美学提升方法，而羟基磷灰石在眉弓填充中的应用，为我们提供了新的思路。
三、羟基磷灰石眉弓填充的研究介绍
本次研究聚焦于使用羟基磷灰石进行眉弓美学提升，为我们提供了一种全新的眉弓整形思路。在这个研究中，研究人员进行了一项回顾性研究，针对那些接受眶上外侧缘骨骼填充的患者展开分析。从 2007 年到 2020 年这 12 年期间，共有 250 名患者参与，其中女性占比 80%，平均年龄 53 岁。研究人员详细记录了患者的各项信息，包括年龄、性别、合并症、吸烟史、过往面部美容手术史等，还跟踪了手术中使用的羟基磷灰石的体积、手术切口位置、同时进行的其他手术，以及术后的并发症、修复手术和随访时间等，为研究的准确性和可靠性提供了坚实的数据基础。
图3 颧突的最大前向和外侧突出度 位于额骨颧突与颧骨额突之间的缝合线上方的角度。
羟基磷灰石眉弓填充的手术操作详解
（一）手术材料准备
手术使用的是多孔羟基磷灰石颗粒，它可不是普通的材料。在使用前，需要将其与患者自身的血液按大致相等的体积混合，同时加入止血剂，比如最初用的胶原蛋白（AviteneTM）或氨基己酸粉末（SpongostanTM Powder）。这种混合方式能够提高材料的生物相容性，减少术后并发症的发生。
早期研究使用的是珊瑚来源的羟基磷灰石颗粒，像 Interpore 200TM（后来更名为 Pro Osteon 200TM Biomet），但这个产品在 2018 年停产了。之后，研究人员改用同种异体皮质 – 松质骨屑 OravanceTM，现在又有了新一代的合成改良版珊瑚羟基磷灰石 InRoad，不过本次研究中还未纳入使用 InRoad 的病例。
在将混合物装入注射器时，由于混合物比较粗糙，无法通过标准注射器的乳头，所以要对 1cc 注射器进行改良，把乳头斜切去除，这样才能顺利将混合物注入。
图4 箭头突出了强颧突对右侧眉毛位置的影响。 而左侧超外侧眶缘的弱突出度不能为眉毛提供良好的支撑，导致眉毛下垂且显得无力。右侧颧突的突出度支撑了覆盖其上的软组织，从而形成了一个强壮且高挑的眉峰，呈现出更加“开阔的眼睛”的外观，同时增加的外侧突出度使下额部变宽。
（二）手术流程
手术大多在全身麻醉下进行，这样能让患者在手术过程中更加舒适，也便于医生操作。在诱导麻醉时，会给患者静脉注射头孢唑林，这是为了预防感染，降低术后感染的风险。
手术开始前，医生会在患者的皮肤上仔细标记好计划填充的区域和禁止操作的区域，像颞上线、眶上缘的位置以及眶上切迹等，这些标记就像是手术中的 “导航”，确保手术操作的准确性。
接着，让患者抬高眉毛，选择并标记出明显的皱纹作为切口位置。然后在这个位置浸润局部麻醉剂，用的是 8 – 10mL 利多卡因和肾上腺素的混合液，它既能起到止血的作用，又能让患者在手术过程中减少疼痛。
在预先标记的额头皱纹处，医生会做一个 12 – 15mm 的短横向皮肤切口。注意，在皮肤切口下方约 5mm 处切开骨膜，这可不是随意切的，切开后形成的皮瓣瓣膜在手术结束时能覆盖软组织，对伤口愈合和减少术后并发症很重要。
随后，使用窄弧形骨膜剥离器小心翼翼地分离出精确的骨膜下间隙。这个间隙的范围有严格要求：下缘刚好超过眶上缘弯曲处的下边缘，内侧到眶上切迹附近，外侧到额骨颧突边缘和颞上隔膜。在分离过程中，医生要格外小心，不能过度剥离，否则会影响植入物的形状，还可能损伤周围的组织。
填充羟基磷灰石混合物时，采用逐步填充的方式，每次注入 0.2mL，一直到达到预期的填充量。在填充过程中，医生会借助骨膜剥离器在间隙内进行精确的指压塑形，同时压实颗粒，塑造出理想的眉弓轮廓。这个过程非常考验医生的技术和经验，需要医生根据患者的具体情况，精确控制填充量和塑形效果。
图5 手术步骤。 a. 初始内侧骨膜下剥离。b. 为避免过度剥离，使用“平面上的弯曲”剥离器，同时用手指触摸眶缘。c. 在内侧放置第一注射器体积。d. 逐步在外侧放置更多小份。使用柱塞定位和塑造植入物体积。e. 最终植入物，体积在外侧增加，并沿上颞线沿骨膜边界逐渐变细。
手术结束时，骨膜下间隙不需要缝合，因为入口处与皮肤切口闭合以及局部加压包扎配合，能起到瓣膜的作用，防止填充物移位和感染。在伤口闭合前，还要进行抽吸清洁，确保植入区域外的软组织中没有残留颗粒，这一步也很关键，如果有残留颗粒，可能会引起局部炎症反应等问题。
对于术后处理，医生会在患者的颞部贴上胶带（Steri – StripTM）进行固定，并且要保持数天。如果计划同时进行自体脂肪移植，一般会在分离骨膜下间隙之前进行，这样可以避免破坏骨膜，保证手术效果。
羟基磷灰石眉弓填充的效果及安全性
（一）手术效果显著
经过对患者的长期随访，平均随访时间达到 41 个月，研究发现使用羟基磷灰石进行眉弓填充的效果非常显著。在 237 名接受分析的患者中，有 210 名患者（占比 89%）的眶上外侧缘突出度得到了有效增加。眉下丰满度明显提升，眉部相对于增高的眶缘位置更高，使得眉峰更高，整体眉形得到了明显改善。从患者的反馈和术后的照片对比来看，手术让患者的面部看起来更加立体、美观，眉部的改善也让眼睛显得更加有神，面部整体的年轻态和吸引力都得到了提升。
图6 仅改善眶缘突出度对“眼睛”的影响 左图：一位45岁女性在进行扩大下面部提升和中颊骨骼增强手术前。除在眉内侧上睑进行0.6毫升脂肪填充和1.2毫升羟基磷灰石增强超外侧眶缘外，未对其前额、颞部或上睑进行手术。右图：改善后的外侧额部和眉区定义有助于提升眉峰。
给大家分享几个典型病例。有一位 43 岁的女性患者，她来就诊时表示希望改善自己的 “疲惫感”，但又不想让人看出做过手术。医生为她制定的手术方案是结合睑板固定上睑整形术（保守切除皮肤）和眶上外侧缘羟基磷灰石填充（每侧 1.0mL），同时还进行了一些微调，如经结膜下睑脂肪调整和颧骨、上颌骨的小面积填充。术后一年，效果非常自然，外侧额头和颞部区域的轮廓更加清晰，视觉上拓宽了眉上方的额头区域，让整个面部看起来更加精致。外侧眉部得到更好的支撑，眼睛外侧的沉重感消失，面部比例的微小改变让人看起来更有吸引力 。
图7 一位50岁男性，手术前后对比 术前与术后一年，进行了1.4毫升羟基磷灰石增强超外侧眶缘和睑板固定上睑成形术。显著减少了其颞部皮肤松弛，同时有效避免了“手术痕迹”。观察到其前额因颧突外侧边界的角度脊而略微变方，加强了之前圆润的外侧前额，增加了面部吸引力。
还有一位 50 岁的男性患者，接受了 1.4mL 羟基磷灰石填充眶上外侧缘和睑板固定睑成形术。术后，他的颞部皮肤松弛问题得到了明显改善，避免了 “手术脸” 的感觉。而且，额骨颧突外侧边缘的隆起让他的额头看起来更有棱角，增强了面部的吸引力。
图8 一位44岁男性，手术前后对比 术前与术后十年，进行了0.6毫升羟基磷灰石增强超外侧眶缘。辅助手术包括下面部提升和羟基磷灰石增强上颌骨及颧骨。值得注意的是，额骨颧突外侧的小体积增加突出度提供了更多的角度和对比，使前额与较平坦的颞部之间形成鲜明对比，从而永久性地增加了该患者前额和眉区的阳刚之气。
（二）安全性高
在安全性方面，羟基磷灰石表现也十分出色。在整个研究过程中，出现的并发症较少。有一名患者出现了局部单侧颞部血肿，医生在诊所通过穿刺抽吸就顺利解决了问题。还有一名患者切口部位感染，经过口服抗生素治疗后迅速好转，都不需要取出羟基磷灰石。
不过，也有一些患者出现了轮廓不规则的情况，共有 12 名患者需要修复。针对这种情况，医生采取了不同的处理方法。其中 5 例使用自体脂肪注射修复，2 例使用注射透明质酸填充剂，1 例因部分颗粒位置不当导致小的持续性不规则，进行了小手术修复。1 例患者仅需部分取出一侧的羟基磷灰石，1 例患者在泰国一家旅游诊所进行面部拉皮手术后，早期取出了所有的羟基磷灰石。另外 3 例患者通过注射曲安奈德或氟尿嘧啶（5 – FU）减少填充量，矫正了小的可见隆起，效果良好。
在研究中，没有发生涉及植入物的深部感染病例，也未遇到血清肿形成和植入物外露等其他文献报道的并发症。这充分说明了羟基磷灰石在眉弓填充手术中的安全性较高，只要医生严格按照手术操作规范进行手术，就能有效降低并发症的发生风险。
图9 上方为术前，下方为术后七年 术前年龄67岁，显示外侧眦上方明显的眼睑皮肤松弛。术后年龄74岁，进行了1.2毫升羟基磷灰石增强超外侧眶缘手术，以及睑板固定上睑成形术（仅去除最大5毫米皮肤）和适当的眼睑脂肪垫塑形。额骨颧突前外侧增强的轻微提升作用，结合将眉下眼睑皮肤收紧回眼睑睑板皱襞，对之前形成松弛和下垂皮肤的遮盖产生了重塑和重新拉紧的效果。具有长期益处。
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羟基磷灰石眉弓填充的优势及技术要点
（一）羟基磷灰石的独特优势
与其他填充材料相比，羟基磷灰石具有很多独特的优势。它能促进血管长入，并最终与宿主骨融合，这是其他材料很难做到的。也就是说，它植入人体后，会逐渐成为人体骨骼的一部分，稳定性非常好。而且，它不需要额外的固定措施，这就减少了手术的复杂性和风险。同时，它不会引发异物反应，大大降低了术后感染的可能性。在本研究中，唯一的感染类型只是浅表切口部位感染，并且不需要取出羟基磷灰石颗粒就能治愈。另外，它置于骨膜下平面时不会被吸收，能够长期维持填充效果，这对于患者来说是非常重要的，意味着一次手术可能就能达到长期的美容效果。
（二）提高手术效果的技术要点
在手术过程中，有一些技术要点需要我们特别注意。在研究初期，填充不足是比较常见的问题。这主要是因为评估所需填充量需要经验积累，而且当时缺乏前人的指导，医生担心过度矫正，所以在填充时会比较保守。但随着经验的增加，自 2011 年起，就很少再出现明显的填充不足病例了。这就提示我们，对于刚开始开展这项手术的医生来说，要多积累经验，在术前对患者的情况进行充分评估，准确判断所需的填充量。
轮廓不规则也是一个需要关注的问题，在研究初期也较为频繁出现。这主要是因为在剥离过程中骨膜意外撕裂，导致部分颗粒迁移到间隙外的软组织中。为了减少这一并发症，医生们改变了手术入路。早期常用的颞部发际内锯齿状切口，对于发际线较高的患者来说，切口离手术区域较远，难以精确分离骨膜下间隙和放置羟基磷灰石颗粒。后来发现，在患者清醒时抬高眉毛标记出的额头皮肤皱纹处做一个小切口，能更精确地分离间隙和放置颗粒，使填充更准确，而且疤痕不明显。所以，选择合适的手术入路对于保证手术效果、减少并发症至关重要。
另外，保持骨膜下间隙的完整性和对植入颗粒进行良好的塑形也非常关键。只要骨膜下间隙完整，植入的颗粒塑形良好，即使是皮肤较薄的患者，出现不规则的风险也很小。这就要求我们在手术操作时要格外精细，确保每个环节都做到位。
研究的局限性及展望
任何研究都不是完美的，这项研究也存在一些局限性。它是一项回顾性研究，虽然能为我们提供很多有价值的信息，但如果能进行随机对照试验，比较脂肪移植和羟基磷灰石骨骼填充，可能会得到更具参考价值的结论，不过从伦理角度考虑，这种随机对照试验很难实施。
还有，由于制造商停产了原来用于面部的珊瑚羟基磷灰石 Pro Osteon 200，研究人员近期更换了羟基磷灰石的来源。虽然预计新型合成珊瑚替代品会有相似效果，但目前还没有长期结果，这就给我们的临床应用带来了一定的不确定性。
外科医生在手术操作方面也需要不断积累经验。在精确完整地分离间隙和判断填充量方面，初期容易出现问题，像填充不足、轮廓不规则等大多发生在研究初期。这就需要我们医生在日常工作中不断练习，提高自己的手术技术水平。
尽管存在这些局限性，但这项研究为我们提供了一个很好的研究方向。未来，我们可以进一步开展前瞻性研究，跟踪更多使用新型羟基磷灰石材料的病例，观察其长期效果和安全性。同时，我们也可以探索与其他面部整形技术的联合应用，进一步提升眉弓美学提升的效果，为患者提供更优质的医疗服务。
羟基磷灰石在眉弓美学提升中的应用为我们提供了一种安全、有效的手术方法。但在实际应用中，我们要充分了解其优势和局限性，严格掌握手术操作要点，不断积累经验，这样才能为患者带来更好的手术效果，在面部美学提升领域不断进步。
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