成人肱骨远端闭合性骨折的发生率为每年每10万人中5.7例 。治疗方式涵盖开放复位内固定(ORIF)、肘关节半关节置换术(EHA)和全肘关节置换术(THA)。后侧入路是成人肱骨远端闭合性骨折最常用的显露方法。由于需要在充分显露和减少并发症之间取得平衡,人们开发出了不同的入路方式,这些手术显露方法主要可分为四类:肱三头肌旁入路、肱三头肌翻转入路、肱三头肌劈开入路和尺骨鹰嘴截骨入路。本文将介绍主要的肘关节后侧入路的优缺点,以及它们在治疗累及骨干骺端和关节部分的肱骨远端骨折(13C型)中的最佳临床应用。特别关注以下方面:
1.肱三头肌或尺骨鹰嘴的医源性损伤
2.显露的骨区域
3.将开放复位内固定转换为全肘关节置换术或肘关节半关节置换术的可能性
对于本文描述的所有肘关节后路入路,外科医生准确识别和分离尺神经至关重要。肘部的尺神经穿过纤维骨性肘管,肘管的外侧边界为尺侧副韧带,前方为肱骨内上髁,内侧为肘管支持带和尺侧腕屈肌(FCU)两个头的桥接腱膜(在文献中均被称为 “Osborne韧带” ) 。在肱骨内上髁水平,尺神经发出小分支支配肘关节囊 ,在肱骨内上髁远端 15 – 25 毫米处,有分支支配尺侧腕屈肌,这些分支必须予以保留 。为了充分显露和游离尺神经,在解剖时必须小心处理以下结构:
1.Struthers弓
2.内侧隔远端部分
3,肘管支持带
4.屈肌-旋前肌联合肌腱的起始部分
5.浅层屈肌-旋前肌筋膜
6.深层屈肌-旋前肌筋膜
尺神经的系统性前移存在争议 ,但如果在复位操作过程中神经存在风险,或者在手术结束时神经接近植入的硬件 ,又或者在运动中神经出现半脱位,则必须在手术中进行前移位。
当需要向近端延长暴露范围时,应充分考虑视野并保护桡神经。桡神经在肱骨内侧边缘分为三支,其中一支支配肱三头肌内侧头,另一支为前臂后皮神经。支配肱三头肌内侧头的分支最终支配肘肌。前臂后皮神经在外侧肌间隔近端从桡神经分出,然后浅出至皮下 。桡神经在肱三头肌筋膜与肱三头肌外侧头和长头交点近端约39毫米处跨过肱骨干,这是一个传统的解剖标志 。可以以距尺骨鹰嘴窝近端边界的距离为标志来识别桡神经,在肱骨外侧缘平均距离为10.6厘米,在骨干中心为12.7厘米,在内侧缘为15厘米 。当需要广泛显露肱骨干近端时,Gerwin等人报告称,通过肱三头肌与外侧肌间隔之间的间隙进行操作,在肱骨外侧缘更远处分离桡神经,可以增加肱骨干的显露范围。
尽管肘肌的神经支配和血管分布已为人所知 ,但其临床重要性仍存在争议。肘肌的主要血管蒂是远端的骨间后返动脉(RPIA)和近端的内侧副动脉(MCA)。肘肌的神经支配来自桡神经的分支,该分支与内侧副动脉伴行,由近端向远端走行。
肘肌在肘关节伸展时起到动态稳定作用 ,但对肘关节运动学的贡献较小 。有研究描述过切取肘肌肌瓣用于多种目的,且未发现对肘关节功能有临床损害 。以下介绍的某些入路会损害肘肌的血供,而另一些入路则旨在保留肘肌以维持其功能。
本文描述的所有入路通常都采用一个通用的后路皮肤切口,长度为15 – 20 厘米,以肘关节为中心,在尺骨鹰嘴尖水平稍向外侧或内侧弯曲。
这是对组织损伤最小的一类肘关节后路入路,但它们对关节面的显露有限。
1.Alonso-Llames入路(图1)
Alonso-Llames于1972年首次描述了这种入路,用于治疗儿童肱骨髁上骨折。通过在肱三头肌与肱骨前侧间室之间的内侧和外侧肌间隔做两个切口,内侧切口远端止于尺骨与尺侧腕屈肌之间,外侧切口远端止于尺骨与肘肌之间。用纱布或手指钝性分离将肱三头肌和肱骨,完全保留其在尺骨鹰嘴的附着点。
图1.黑线显示了Alonso-Lames入路的区间
2.Schildauer入路(图2A和B)
最初在2003年被描述用于治疗肱骨远端关节外骨折和简单关节内骨折 。这种入路使用与Alonso-Lames入路相同的切口,只是在远端外侧部分采用了Kocher间隙(肘肌与尺侧腕伸肌之间)。这样可以保留肘肌的神经支配和血供,并且通过一个切口就能直接进入肘关节外侧。这种入路是肘关节后脱位时必经的手术入路,也是处理肘关节及其周围组织病变的常用路径。
当需要更多地显露关节面时,这两种入路都可以很容易地转换为尺骨鹰嘴截骨入路,也可用于全肘关节置换术或肘关节半关节置换术。
图2. A 黑线显示了schildauer入路的间隔,B schildauer入路显示肱骨远端
以下这些入路需要将肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着点进行解剖和剥离,因此与肱三头肌旁入路相比,能增加肘关节的显露范围,但需要额外进行肱三头肌重新附着的手术操作。
1.Bryan–Morrey入路(图3A和B)
1982年,Bryan和Morrey首次描述了这种入路,强调了其在全肘关节置换术中的应用,同时也提倡将其用于广泛的滑膜切除术和肱骨远端骨折的治疗 。
从内侧向外侧,即从内侧肌间隔到尺骨与尺侧腕屈肌之间的前臂筋膜近端6厘米处,对肱三头肌进行解剖。在抬起肱三头肌内侧附着点时,要连带骨膜袖和尺骨近端的前臂筋膜一起,然后将整块肌肉向外侧翻转。
肘肌可以从尺骨上进行骨膜下剥离,以显露桡骨头,必要时可切除尺骨鹰嘴最近端部分,以便更好地显露肱骨滑车。在进行全肘关节置换术时,可能需要松解内侧副韧带,并在手术结束时进行修复。使用预先钻好的孔,将肱三头肌直接缝合到尺骨近端的骨头上,使其恢复到解剖位置。
图3. A 带箭头的黑线显示了肱三头肌在鹰嘴从内侧到外侧翻转的间隔,B 使用Bryan-Morrey入路显示肱骨远端
2.Kocher改良入路(图4A和B)
1911年,Kocher描述了一种通过外侧切口,经肘肌与尺侧腕伸肌之间的间隙进入肘关节的外侧入路 。对肱三头肌进行从外侧向内侧的骨膜下剥离,并将肘肌从尺骨上分离,然后将所有肌肉向内侧翻转。必要时,可以切断并重建外侧尺侧副韧带和内侧副韧带,以获得更好的显露。
Bryan和Morrey强调,这种手术显露可以通过一个后侧皮肤切口完成,并将其作为他们入路的一种变体,称为Mayo改良Kocher入路。
图4. A 带有箭头的黑线表示肱三头肌在鹰嘴从外侧向内侧翻转的间隔,B mayo改良kocher入路显露肱骨远端
3.TRAP入路(图5A和B)
2000年,O’Driscoll描述了这种入路,用于治疗肱骨远端骨折和骨折不愈合,该入路需要将肱三头肌与肘肌一起从尺骨上完全近端翻转 。
后侧皮肤切开后,从Kocher间隙开始暴露,小心地将肘肌从尺骨上由远端向近端剥离,保留下方的LUCL。在肱三头肌外侧肌间隔近端继续进行分离,并在尺骨鹰嘴尖水平进行外侧关节切开。按照Bryan和Morrey的方法 ,从肱三头肌内侧肌间隔和尺骨近端进行内侧显露,将肱三头肌腱纤维在尺骨鹰嘴处连带骨膜袖一起从尺骨近端完全剥离。在剥离肱三头肌纤维后,在其尺骨鹰嘴附着处放置一根标记缝线,以便后续能准确地重新附着。在这种入路中,肱三头肌与尺骨之间没有残留的骨膜连接,使得肌瓣能够完全向近端翻转。
将肘关节完全屈曲时,可广泛显露尺肱关节的后关节面。使用3个钻孔和不可吸收缝线将肱三头肌直接重新附着到尺骨鹰嘴。
图5. A 带箭头的黑线表示肱三头肌与鹰嘴和踝关节从远端到近端翻转的间隔,B 使用TRAP入路显示肱骨远端
4.Shahane–Stanley入路(图6A和B)
这是一种混合的劈开翻转入路。最初在1999年被描述用于治疗肱骨远端骨折和进行全肘关节置换术 。该入路通过将肱三头肌内侧四分之一处劈开,并将外侧四分之三的肌腱从尺骨鹰嘴附着处翻转,来显露肘关节。在精确游离尺神经后进行劈开操作,将肱三头肌内侧四分之一部分与前臂的浅表筋膜和骨膜一起抬起。然后将外侧四分之三的肌腱从尺骨鹰嘴处剥离并与后关节囊一起翻转,从而显露肱骨远端和肘关节。将肘肌从尺骨近端剥离,以显露桡骨头。缝合时,通过在尺骨鹰嘴钻孔重新附着外侧肱三头肌腱,并对两部分肌肉进行简单缝合,同时重新附着肘肌。这种入路不能转换为尺骨鹰嘴截骨入路,但可用于全肘关节置换术和肘关节半关节置换术。
图6. 带箭头的黑线表示肱三头肌从鹰嘴内侧向外侧翻转的间隔,内侧部分可活动。肘肌和尺骨之间的黑线显示了关节外侧部分的Boyd间隔
这些入路需要劈开肱三头肌腱来显露肱骨远端,其显露的骨关节面通常优于肱三头肌旁入路,但略逊于肱三头肌翻转入路。不过在大多数情况下,只需要对肌腱进行简单的侧对侧缝合。
1.Campbell肱三头肌劈开入路(图7A和B)

Campbell描述的这种入路是将肱三头肌肌腱在正中劈成相等的两半,以显露肱骨远端和尺骨鹰嘴 。用锐性分离小心地将肱三头肌肌腱和肌肉的两部分从尺骨鹰嘴和肱骨远端剥离,即可获得广泛的显露。将肘关节完全屈曲能更好地显露尺肱关节。肌腱的缝合方式有单层缝合 ,或者用 Krackow缝线法通过钻孔固定在尺骨鹰嘴 。
这种入路不能转换为尺骨鹰嘴截骨入路,但可用于肘关节半关节置换术和全肘关节置换术。
图7. A 黑线表示肱三头肌在中线分裂的间隔,B 使用Campbell入路显示的肱骨远端
2.肱三头肌舌形瓣入路(图8A和B)
1922年,Campbell首次描述了这种入路,用于治疗肘关节强直。从近端向远端解剖肱三头肌腱膜,同时保留其在尺骨鹰嘴尖的附着点。在中线处锐性劈开下方的肱三头肌纤维,并从肱骨远端进行剥离。这种劈开方式使肌腱形成一个类似 “舌头” 形状的瓣,因此得名 “舌形瓣”。将肱三头肌腱的两半缝合在一起,在关节上留下一块肌肉作为间隔,进行关节成形术治疗肘关节强直。1940年,Van Gorder描述了同样的技术用于治疗骨折 ,在舌形瓣两侧保留部分肌腱,并对肱三头肌肌腱膜进行简单的侧对侧缝合。1979年,Wadsworth发表了一种类似的入路 ,增加了一个以肘肌为蒂的后侧肌瓣,保留其在尺骨的附着点,并通过Kocher间隙显露桡肱关节。
这种入路不能转换为尺骨鹰嘴截骨入路,但有报道称其可用于全肘关节置换术。
图8.黑线表示的是肱三头肌肌腱膜的舌头,它必须从近端到远端从肌肉翻转以保持止点在鹰嘴上。虚线表示kocher间隙,Wadsworth建议在此间隙内显露关节外侧部分B肱三头肌劈开及肌腱膜舌形瓣掀起后肱骨远端的显露情况。
3.Studer-King尺骨外侧入路(图9)
2013年,Studer首次描述了这种入路,用于全肘关节置换术 。该入路由尺骨肘肌附着点开始,在肱三头肌外侧扩展部和中央腱之间进行劈开,保留肱三头肌中央肌腱在尺骨鹰嘴的附着点。然后将肱三头肌外侧部分与肘肌一起牵开,如同Boyd入路一样,扩大尺骨与肘肌之间的间隙。接着将肱三头肌内侧半部分从肌间隔和骨头上松解,显露肱骨远端和肘关节。这种入路可以保留肱三头肌中央肌腱在尺骨鹰嘴的附着点,减少了对三头肌的破坏,同时又能充分显露手术所需区域。手术结束后外侧劈开处和内侧肌间隔用简单的侧对侧缝合进行关闭。恢复肌肉的连续性和功能,有报道称这种入路可用于治疗骨折。在早期文章中,使用这种方法治疗骨折,保留了在行TEA时,关节切开过程中会分离的副韧带。
由于肱三头肌腱内侧部分在尺骨鹰嘴的附着点未受损伤,因此可以转换为尺骨鹰嘴截骨入路。
图9.黑线显示Studer-King入路的间隔
4.Celli 肘肌–三头肌外侧瓣入路(图10A和B)
2015年,Celli描述了这种入路,用于全肘关节置换术 。与Studer-King入路类似,该入路在肱三头肌中央外侧部分进行后正中劈开,保留肱三头肌内侧肌腱在尺骨鹰嘴的正常附着点。在远端外侧部分,如同Pankovich入路一样 ,将肘肌完全剥离,形成一个与肱三头肌外侧部分相连的肘肌瓣。抬起肱三头肌内侧部分,同时保留其在尺骨鹰嘴的肌腱附着点,切除后关节囊,松解内侧和外侧柱,显露肱骨远端和肘关节。缝合时进行简单的侧对侧缝合。有报道称这种入路用于治疗类风湿性关节炎和骨折继发的骨关节炎,并进行全肘关节置换术 。
由于肱三头肌腱内侧部分在尺骨鹰嘴的附着点未受损伤,因此可以转换为尺骨鹰嘴截骨入路。
图10. A 黑线显示Celli肘肌–三头肌外侧瓣入路的间隔,B 使用Celli肘肌–三头肌外侧瓣入路显示肱骨远端
这些入路通过尺骨鹰嘴截骨来显露肱骨远端,能提供最广泛的显露范围,但代价是需要使用更多的内固定器械,且存在骨折不愈合的风险。有关节内截骨和关节外截骨两种方式。
1.关节内经尺骨鹰嘴入路(图11)
1915年,MacAusland首次发表了通过关节内横行尺骨鹰嘴截骨显露肘关节的方法,用于治疗肘关节强直并进行关节间置成形术 。1952年,Cassebaum报告了使用相同的入路治疗肱骨远端关节内骨折 。
图11. 虚线为矢状面关节内鹰嘴截骨术
2.Chevron截骨(图12A和B)
2004年,Ring发表了首例使用Chevron截骨经尺骨鹰嘴入路治疗肱骨远端骨折和骨折不愈合的病例系列 。使用摆锯在滑车切迹水平进行 Chevron形截骨,然后用骨凿完成截骨,使软骨下骨裂开。接着切开肘后关节囊,将肱三头肌和尺骨鹰嘴骨折块从肱骨上抬起。截骨的固定方式有很多种 ,最初的描述是使用张力带钢丝固定。
图12. A 虚线显示关节内尺骨鹰嘴截骨术的水平,B 使用尺骨鹰嘴截骨术显示肱骨远端
3.肘肌瓣经尺骨鹰嘴入路(图13A和B)
2006年,Athwal描述了这种入路,用于治疗肱骨远端骨折和骨折不愈合 。这种显露方式结合了尺骨鹰嘴截骨对关节的良好显露和对肘肌的保留。按照Ring描述的方法进行Chevron形截骨 ,包括根据Pankovich的描述,从远端向近端掀起一个以近端为蒂的肘肌瓣。然后将附着在尺骨鹰嘴骨折块上的肱三头肌和肘肌瓣一起抬起,显露下方的肱骨远端和肘关节。最初描述的截骨固定方法是使用克氏针和解剖钢板,肌瓣用简单的侧对侧或连续缝合进行修复。
关节内经尺骨鹰嘴入路不适合进行全肘关节置换术,但有文献描述其可用于肘关节半关节置换术。
图13. A 虚线显示肩关节隆起后尺骨鹰嘴截骨的水平,B 使用AFT入路显示肱骨远端
4.关节外经尺骨鹰嘴入路(图14)
1970年,Müller在《内固定手册》中展示了首例用于治疗肱骨远端骨折的关节外横行尺骨鹰嘴截骨术 。1990年,Wolfe和Ranawat描述了一种类似的入路,包含一个肘肌瓣,用于全肘关节置换术 。
图14虚线为矢状面关节外鹰嘴截骨术
5.肘肌蒂尺骨鹰嘴翻转截骨(图15)
2014年,哈比卜Habib发表了一系列采用一种新入路方式治疗肱骨远端关节骨折的病例。这种新方法采用肘肌蒂尺骨鹰嘴截骨术进行治疗。这种关节外截骨术在冠状面上呈人字形,需要从尺骨鹰嘴切除一段长约2.5厘米、宽约1.5厘米、厚3 – 4毫米的骨段,同将附着于其上的肱三头肌肌腱和肘肌蒂一并切除,具体方法如Pankovich所述。截骨时使用摆锯或线锯,并在克氏针引导下进行,以避免误伤到关节。然后将尺骨鹰嘴骨折块连同肱三头肌和肘肌瓣一起向近端掀起,从而显露关节。骨块用穿过骨的不可吸收缝线进行修复,肘肌瓣则用标准的侧对侧缝合重新固定。
关节外尺骨鹰嘴截骨术用于全肘关节置换术(TEA)已有相关描述,虽然其用于肘关节半关节置换术(EHA)尚未见报道,但也有可能适用。
图15.虚线展示了关节外楔形尺骨鹰嘴截骨的水平位置,黑线展示了需要与肱三头肌和尺骨鹰嘴骨片一同连续掀起的肘肌皮瓣。在冠状面上,与Athwal入路(在矢状面进行关节内截骨)相比,该方法的截骨线稍靠近端(在矢状面进行关节外截骨)
一些描述新入路的文章使用了 “肱三头肌保留” 或 “肱三头肌在位” 这样的术语,以强调保留肱三头肌肌腱的伸肌机制。为了避免混淆,本文避免使用此类术语,以更好地突出肱三头肌肌腱的处理。
目前,对于术后肱三头肌无力和断裂的问题尚无明确共识。Frankle 和Ziran分别报告了使用Campbell肱三头肌劈开入路进行TEA植入和治疗肱骨远端骨折的肱三头肌无力发生率为4%和0%。在Na的病例系列中,使用肱三头肌舌形瓣入路进行TEA植入未发现三头肌无力病例,Little报告了使用肱三头肌舌形瓣和Campbell肱三头肌劈开入路进行TEA植入的肱三头肌断裂的发生率较低。然而,Bryan和Morrey报告了使用肱三头肌舌形瓣和Campbell肱三头肌劈开入路进行TEA植入的肱三头肌无力的发生率较高。Bauterbaugh指出,在标本实验中,肱三头肌舌形瓣入路组在承受(失效)破坏载荷循环时,比Bryan – Morrey 肱三头肌翻转入路组的耐受性更强。Little和Bryan都强调,当肱三头肌腱与尺骨骨膜不连续时,肱三头肌断裂的发生率较高。
尽管大多数文献研究的是全肘关节置换术后肱三头肌无力和断裂的情况,但这些结果也可应用于肱骨远端骨折的治疗。文献广泛报告了横行关节内鹰嘴截骨术的高不愈合率以及V形截骨术的优越性。对于一种截骨固定方法与另一种方法的愈合率,文献尚无明确共识,但倡导使用螺钉固定的硬件移除率低于张力带钢丝或钢板固定。近年来,出现了多种无需使用内固定器械且前景良好的尺骨鹰嘴固定技术,Phadnis和Watts描述了其中一种技术上最简单的方法,即使用两条编织缝线穿过骨折远端的一个单一骨隧道,并在近端以八字形结构固定到肱三头肌肌腱上。尽管这种缝合固定方法愈合率高且无需取出内固定,但鉴于目前相关文献质量欠佳,还无法得出其优越性的确切结论。
尽管关节内尺骨鹰嘴截骨术是进行肘关节EHA植入时一种可行且广泛使用的选择,但有人对其提出了担忧,因为其无法在术中转换为TEA,并且由于关节侵犯可能导致尺骨磨损增加。而关节外尺骨鹰嘴截骨术是一种不错的替代方案,因其无需使用硬件修复鹰嘴,且据报道其不存在骨折不愈合的情况,并且还能转换为TEA。Wolfe和Habib报告称,使用关节外尺骨鹰嘴截骨术未见明显的三头肌无力或断裂情况,但Bryan和Morrey称使用此入路后肱三头肌无力发生率较高。
文献对不同入路所暴露的肱骨远端关节面进行了研究,比较了Alonso – Llames 双侧肱三头肌入路、Bryan – Morrey 肱三头肌翻转入路、Van Gorder 肱三头肌舌形瓣入路、外侧尺骨鹰嘴旁Studer King入路和关节内尺骨鹰嘴截骨术,通过网格卡纸或图像软件测量暴露区域。结果表明,关节内尺骨鹰嘴截骨术在暴露关节方面具有优越性,其次是肱三头肌翻转入路、肱三头肌劈开入路和双侧肱三头肌入路。不同肱三头肌劈开入路对关节面的暴露尚未进行直接比较。关节外尺骨鹰嘴截骨入路所显露的肱骨远端关节区域与肱三头肌翻转入路所显露的区域基本重合。这是因为关节外尺骨鹰嘴截骨术不会破坏覆盖肱骨远端关节面的尺骨鹰嘴部分。
需要注意的是,根据整体入路的原则,可以从后路切口的外侧和内侧间隔接近肘关节的前部。如果需要,可以通过松解外侧尺副韧带(LUCL)及其伸肌腱使肘关节脱位,从获得完全暴露。在手术结束时必须小心将外侧结构重新附着。
管理肱骨远端关节面骨折较为复杂,需依据骨折类型及术者经验选择不同手术入路。肱三头肌旁侧入路能保存组织,为非关节内或简单无碎裂关节内骨折治疗提供足够暴露;对于可行关节置换的多碎裂关节内骨折,关节内经尺骨鹰嘴入路是金标准。肱三头肌劈开、翻转及关节外经尺骨鹰嘴入路在充分暴露关节、便于延展及可转为全肘或肘关节置换方面是可靠折衷方案。肘部外科医生需熟悉并积累多种入路经验,以精准选择最适合关节面骨折治疗的方式。
扫码添加
骨科小助手
加入学术交流群
投稿内容
征稿主题丰富多样,包括但不限于最新研究进展、科研团队成果展示、临床用药心得体会、典型病例深度解读、疾病诊治实践经验等内容。
投稿方式
投稿微信:彭女士15731411051
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}