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肱骨近端骨折复位钢板固定手术中，就是恢复内下方Calcar结构，解剖恢复颈干角。将钢板摆放合适，在A孔内植入尽量长的螺钉，还要植入5-7枚内侧支撑螺钉(MSS)。

患者情况：患者：女性，60+岁。因“右肱骨近端粉碎性骨折”收住。患者于15天前摔倒致伤右侧肩部，右侧肩部剧烈疼痛，关节活动受限。右手各手指感觉麻木，右侧上臂和肩部感觉逐渐肿胀，手指活动正常。到当地医院就诊，建议手术治疗。入院查体提示：右肩部和右侧上臂近端肿胀明显，上臂内侧广泛青紫，皮下淤血。局部压痛，右肩关节活动时疼痛剧烈，锁骨近端和肩峰无明显压痛，右侧肘关节活动正常，右手手指主动活动存在。给予患者完善肩关节CT检查。术前准备完善后行手术治疗。

入院诊断：1.肱骨近端骨折（NEER III型 ） 2.2型糖尿病 3.精神分裂症

治疗方案：肱骨近端骨折复位内固定  

手术前X线及CT检查：

 

手术中的情况：     

体位摆放合适后透视。

1. 右侧上肢手术野消毒，铺无菌巾单，取胸大肌–三角肌间隙入路，切开皮肤、皮下后，显露头静脉，自肌肉间隙进入，显露骨折断端。

1. 大结节骨折被肩袖牵拉移位明显。小结节似乎移位不大。按照手术中的情况，大结节移位明显，肱骨头移位、旋转，小结节似乎无明显移位。这例肱骨近端应该是NEER III型骨折。

1. 在肱骨头植入一枚克氏针，放撑开器，在肱骨近端植入克氏针一枚，撑开骨折断端。

3. 撑开器撑开后，轻微内旋肱骨近端，稍加推顶肱骨头，并牵拉肩袖缝线后。骨折断端复位。使用克氏针临时固定。

5. 外侧置板，在加压孔内拧入螺钉，近端多枚克氏针临时固定肱骨头。

1. 稍稍调整骨折断端复位后，拧入螺钉后透视。

1. 调整之后导向器拧入螺钉孔，依次钻孔，向肱骨头拧入螺钉。

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3. 冲洗手术野，放置引流管，依次缝合手术切口。
   

手术后X线片：

手术后思考： 

1. 从CT三维重建观察：肱骨头旋转移位明显，大结节骨折块移位明显。小结节部位骨质碎裂。骨折断端移位。同时通过CT确认，肱骨头和关节盂对合良好，没有关节脱位。

4. 大结节骨折块上缝线，小结节骨折块上缝线，同时在大结节骨折块后方布线。牵拉头颈骨折块。在肱骨头和骨干近端植入2.5mm克氏针。骨折断端撑开，调整肱骨头旋转，复位肱骨头和骨折断端。外侧置板，2枚克氏针经钢板固定。三枚克氏针固定肱骨头。透视骨折复位，钢板摆放高度合适。肱骨距部位似乎复位不佳。
   

1. 在近端A孔内拧入两枚皮质骨螺钉，然后将加压螺钉孔内的螺钉拧出约1厘米，撑开器撑开，骨干骨折端肉眼可见的向远端撑开。加压孔内的螺钉再次拧紧。之后将D孔内的螺钉拧入。肱骨干两枚锁钉螺钉拧入。透视.
   

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   可见骨折复位，Calcar结构恢复良好，钢板高度合适。D孔内的螺钉长度良好。
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1. 调整钢板摆放位置后，依次将螺钉拧入。透视见钢板摆放的位置及高度十分满意，而且螺钉分布合理，螺钉长度满意。为了减少骨折并稳定内侧柱支撑，可以用螺钉支撑加固肱骨近端的下内侧区域。
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1. 至少在肱骨头下内侧象限的软骨下骨5毫米范围内插入一个斜螺钉。在钢板的真正侧位透视图中，插入 D 排和 E 排的五颗螺钉朝向肱骨头的下内侧象限。术后即刻颈干角 (NSA) 为138º

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刻骨甘露   申国庆医生  出品

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