患者是63岁男性，体检发现肝脏左叶一直径约10cm的占位性病变。有乙肝的病史，未行系统正规治疗，乙肝DNA2.66E+5 IU/ml，血AFP值正常。完善术前相关准备，MRI增强提示肿瘤主要位于II、III段，距MHV有一定距离，左肝蒂未见侵犯。
挑起肝脏左外叶，由冠状韧带断端处打开小网膜囊，顺尾状叶Spiegel部与左外叶之间沟部切开小网膜直至肝十二指肠韧带的左侧缘，Pringle法阻断第一肝门，紧临肝圆韧带左侧缘，由浅入深以超声刀将肝脏打“薄”，直线切割缝合器切断S2，S3肝蒂及肝左静脉，将肝左外叶连同肿瘤完整切除。病人术后恢复顺利，第2天开始下床活动、进食，目前已康复出院。
思考与讨论：
腹腔镜肝左外叶切除(laparoscopic left lateral sectionectomy,LLLS)被认为是治疗左肝外叶病变的经典术式。在操作流程标准的探索过程中，“模式化法腹腔镜肝左外叶切除术”与“腹腔镜两步分层法肝左外叶切除术”比较具有代表性，以下简称“模式化法”和“两步分层法”，结合阅读相关论文以及自身临床实践体会，对这两种方法进行简单比较：
1.建孔：均采用“四孔法”建孔
模式化法：主操作孔位于左侧肋缘下腹直肌旁，2个辅助操作孔分别位于左、右侧肋缘下锁骨中线附近，右侧副操作孔12mmTrocar于主操作孔位于同一水平，左侧副操作孔5mmTrocar低于此水平，与主操作孔连线平行于左肋缘。
两步分层法：脐周穿刺孔为观察孔，左右锁骨中线肋缘下各置 5 mm，12 mmTrocar，后者为主操作孔，右腋前线肋缘下 5 mm 为另一副操作孔。
两种方式游离肝脏无明显差异，都是对肝周韧带进行常规离断；对于巨大的恶性肿瘤，可能用采用原位“前入路”切除的方式，先切肿瘤，再断韧带。对于Arantius管的处理并未特别提及，我的习惯在暴露条件良好的情况下游离切断的Arantius管，会对后面的断肝及“打枪”减少一些可能出现的不必要的麻烦。
4.II、III肝蒂
两种方式均以镰状韧带左侧缘由浅入深对肝实质进行离断，目的是将肝脏打“薄”，让切缝闭合器断II、III段肝蒂时击发压榨更稳，需1～2钉。
模式化法除了离断肝蒂上方肝组织，还会抬起肝左外叶，对肝蒂下方肝组织适当离断，从上下两个方向一起薄化II、III段肝蒂。
两步分层法强调闭合肝蒂前，需确认肝左外叶胆管内无结石。
两种方式均不刻意追求过于显露肝左静脉，强调一个“粗”分离，肿瘤紧临肝左静脉根部时除外；Endo-GIA的头端需超过肝组织1.5cm以上，方能确保切割闭合完全。
6.肝断面处理
创面以双极电凝等止血，较大的出血点或胆瘘以4-0或5-0无损线进行缝扎止血。
每一种术式流程标准化的探索都是各中心对多年实战经验的总结，把复杂的问题简单化、流程化，以利于各级医院学习借鉴。各种方法都值得反复学习，如果通过学习能发现它们之间的区别，对于我理解这个术式本身，可能会有更大的帮助。以上内容参考了相关文献，以及公众号《栋悉胆道》视频库中的相关视频、还有互联网的相关手术视频，非常感谢！欢迎批评指正！
参考文献：
1.赵国栋，胡明根，刘荣.模式化腹腔镜肝左外叶切除术:附 71 例临床应用报道，南方医科大学学报，2011，31（4）
2.尹新民，徐威，成伟，等. “两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值，中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4（6）
