案例回顾[1]
59 岁男性患者因腹泻、呕吐 12 h 拟诊「胃肠炎」入院。既往有高血压、糖尿病、痛风史，自述昨晚服泻药后腹泻，黄色水样便 10 余次，伴恶心呕吐、乏力、大汗、气促。
入院查体：体温 37.0℃，心率 66 次/分，呼吸 22 次/分，血压 88/64mmHg。生化检查示低血糖（2.0 mmol/L）、低钾（血钾2.96 mmol/L），C 反应蛋白升高（78.04 mg/L）。医方拟诊肠胃炎、低血糖症等多种疾病，给予抗感染（注射用阿莫西林钠克拉维酸钾）、护胃（注射用奥美拉唑钠）等对症治疗。
中午患者心率快、发热，心电图示窦性心动过速，血糖仍低（2.4 mmol/L），予即予 50% GS 40 mL 静推，蒙脱石散止泻，用乙酰氨基酚干混悬剂退热处理，并继续碳酸氢钠针、氯化钠针、氯化钾针加入生理盐水中补液，葡萄糖补液及维持血糖等治疗。
下午 16：30，患者口干、心悸、烦躁、气促，血压低，血糖正常，仍腹泻，考虑休克可能，告病危、扩容升压等治疗。16：40 患者呼吸心跳停止，行心肺复苏等抢救，17：20 死亡。
案例分析
在该案例中，医生在诊疗过程中存在下述行为过错：
（1）诊断错误，病因鉴别不足。患者腹泻的直接诱因为药物性导泻，属于非感染性腹泻。然而，医方未详细追溯患者的用药史，仅凭症状就误判为细菌性胃肠炎。这是导致误诊的主要根源。
（2）治疗顺序不当，休克纠正滞后。患者入院时血压为 88/64 mmHg，全身大汗，已处于休克临界状态。但医方优先进行抗感染、护胃治疗，未及时进行扩容处理。低血容量性休克的治疗应遵循「黄金 1 小时」法则，即快速补充晶体液（如生理盐水）以恢复有效循环血量，这是治疗低血容量性休克的关键。
（3）抗生素与止泻药滥用。抗生素的使用缺乏指征，使用阿莫西林属于过度治疗。蒙脱石散虽可吸附毒素，但在严重脱水时使用可能加重肠道水分吸收障碍。在本案例中，患者处于严重脱水状态，医方未在充分补液的基础上谨慎使用蒙脱石散，可能对患者病情产生了不利影响。
那么，腹泻如何正确诊治及用药呢？我们一起来看看吧。
一、问诊要点：详细的病史采集对诊断至关重要
表 1 腹泻的问诊要点[2]
二、体检要点
腹泻患者的体格检查重点在于评价脱水状态以及有无急腹症征象，对于年龄 > 50 岁的腹泻患者，应常规行肛门指检，以便帮助判断病情轻重、性质以及是否需要急症处理。
所有的急性腹泻病人都会因液体和电解质的损失而有不同程度地出现脱水，因此，以中度-重度脱水（表 1）作为有临床意义的成人脱水征象，需要积极的补液治疗。
表 2 急性腹泻患者脱水严重程度的临床评估[2]
对于水样便腹泻的治疗，应主要侧重于液体和电解质的替代治疗。在处理伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速积极静脉输液和支持监护；对于剧烈呕吐或不能耐受口服 ORS 的轻中度脱水病人，以及病人意识模糊，为避免发生误吸入呼吸道时，都需要静脉补液。
三、腹泻的鉴别诊断要点
表 3 腹泻的鉴别诊断要点
四、如何纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡？
脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键[3]。
（1）口服补液
适用于腹泻时脱水的预防及纠正轻、中度脱水。常用 ORS（口服补液盐）溶液，口服液量：轻度脱水 50～80 mL/kg，中度脱水 80～100 mL/kg，少量多次，于 8～12 小时内将累积损失补足。之后将余量加等量水稀释按病情需要服用。呕吐频繁或腹泻脱水加重者应及时改用静脉补液。
（2）静脉补液
适用于中、重度脱水、吐泻严重或口服补液失败者。静脉补液原则为「先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾」[4]。
表 4 补液原则[5]
（3）鼻饲管补液
五、腹泻常用药物
表 5 腹泻常用药物[5]
六、抗感染治疗
抗感染药物应用原则[6]：急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。
以下情况考虑使用抗感染药物：①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染； ③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者； ④中、重度的旅行者腹泻患者。
细菌性腹泻：喹诺酮类（环丙沙星）、三代头孢（头孢曲松）为首选药物，疗程一般为 3～5 天。在使用抗感染药物时，应根据病原菌的药敏试验结果进行调整。
艰难梭菌感染：口服万古霉素或非达霉素是治疗艰难梭菌感染的有效方法，同时禁用抗动力药，以免加重病情。
寄生虫感染：甲硝唑（阿米巴）、硝唑尼特（隐孢子虫）等药物可用于治疗寄生虫感染引起的腹泻。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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