Rolando骨折由意大利外科医生Silvio Rolando于1910年首次描述,是指第一掌骨基底部关节内三部分骨折,呈T形或Y形,伴第1腕掌关节脱位或半脱位,既可以发生在冠状面,也可以发生在矢状面。现今Rolando骨折通常用于描述第一掌骨基底有多个骨块的关节内骨折。其发生机制是施加于第一掌骨基底的轴向应力导致了关节面的压缩。预后较差。

虽然“Y”或“T”型骨折是经典的模式,但目前“Rolando骨折”通常用于描述第一掌骨基底有多个骨块的关节内骨折(粉碎性骨折)。

   

图1 Rolando 骨折示意图(“T”,“Y”型,粉碎性骨折)。

01

解剖学

第1腕掌关节由第1掌骨的近端关节面和大多角骨的远侧关节面形成凹凸关节,为鞍状关节。能够屈曲、伸直、内收、外展和旋转。

图2大多角骨和第一掌骨关节面呈两个相互交叉的马鞍型。这种关节对应关系连同韧带支持系统和拇指肌肉协同作用,使拇指能与其余手指完成对掌活动( 参考文献3)。 

第1腕掌关节的稳定性主要依靠4根主要韧带:

①前方斜韧带(AOL)

②背桡侧韧带(DRL)

③后方斜韧带(POL)

④掌骨间韧带(IML)

其中DRL、IML是第1腕掌关节稳定的关键因素。

图4-1 第1腕掌关节周围主要韧带示意图。

图4-2 第1腕掌关节周围主要韧带解剖图(参考文献4,5)。

02

损伤机制

当外力作用于掌骨的纵轴方向时,损伤力沿第1掌骨骨干传导至基底部,由于第1掌骨背侧关节比掌侧关节对外力具有更大的抵抗力,使掌侧关节面形成更加锐利的角度,致使第1掌骨基底部撞击在大多角骨的鞍状关节面上,造成基底部由内上斜向外下方劈裂,在极端应力情况下,发生粉碎性骨折,形成经腕掌关节面基底部的“T”Y”型骨折,骨折线从关节表面中心附近点延伸到掌骨干的掌侧面,主要包括三个骨折部分,基底部的背侧和掌侧以及骨干部。

在Rolando三部分骨折中,背桡侧骨块的移位是由于拇长展肌的牵拉,掌骨干的移位是由于内收肌和拇长伸肌的牵拉,而掌尺侧的骨块由于IML固定在原位,

图5  Rolando骨折移位示意图(参考文献2)

所以手术的目的之一就是将移位的掌骨干和背桡侧的骨折块复位至掌尺侧的骨折块,并与之坚强的固定,依靠IML固定在原来的位置。

03

诊断

①明确外伤史,

②临床表现:第1掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形,拇指位于内收位,拇外展、内收、对掌动作受限。

影像学检查:

  • X线片 

    评估是否有拇指掌骨骨折时,需拍摄拇指3个相位的X线片。除侧位和斜位片外,还应拍摄正位片(Robert位)。该相位在最大旋前位进行拍摄,可很好地显示腕掌关节。

图6 拇指正侧位拍摄示意图(参考文献6)。

图7 Rolando骨折X线表现(参考文献2)。

  • CT扫描

    是分析骨折块大小及最佳固定方式的选择所必需的检查;有助于诊断(特别是对于嵌插损伤),并能确定关节内损伤中腕掌关节及骨折片的位置。

04

治疗

对于Rolando骨折的治疗,各类文献所描述的方法非常多,但Rolando骨折的治疗仍然使外科医生面临着诸多困难和问题。对于最佳治疗方式没有达成共识。综观其治疗方法,主要包括非手术治疗和手术治疗。

保守治疗
Conservative Management

手法复位、石膏或支具等外固定;然而,石膏或支具固定结果常常不太理想,主要原因是很难维持骨折-脱位复位后的位置。

复位技巧

将第1掌骨旋前,在第1掌骨基底桡侧直接按压使其向桡侧外展,并施行轴向牵引,如果拇指掌指关节的背侧韧带复合体保持完整,最大程度的内旋即可达到复位骨折。复位时要求拇指尖端与其它手指尖端方向相反,在透视下进行,并用拇人字石膏外固定以减小骨折向背侧脱位的趋势。固定期间,应每周复查X线片,以确保骨折无移位。

图7 手法复位示意图:1.纵向牵引,2.拇指外展旋前,3.第一掌骨基底部按压(参考文献4,7)。

在石膏的应用过程中,重要的是对第一掌骨骨干基底的背侧施加压力,并从掌侧对第一掌骨头施加压力;石膏固定于腕微伸,拇指稍外展。(参考文献2,8

手术治疗
Surgical Treatment 

手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、外固定器固定、切开复位内固定等。各种操作简繁各异,疗效不一,目前尚未达成共识。

《格林手外科手术学》中作者推荐的治疗方法提到:“治疗方法的选择主要依据骨折粉碎程度。有时,Rolando骨折在X线平片上看似良性。CT有助于评估骨折粉碎程度及关节破碎范围。”

第一掌骨基底部Rolando骨折的治疗全解析,你都掌握了吗?
  • 对于典型的三部分 Rolando 骨折,我们建议采用切开复位,克氏针或钢板固定。如果存在干端软骨下骨松质压缩的情况,应做好植骨准备。

  • 如果骨折粉碎严重,切开复位可能无效或失败,此时可选用 Buchler 方法,即采用四边形外架固定、克氏针固定复位关节面及植骨,通常不可能达到解剖复位,如果为了追求良好的复位而反复尝试,会导致骨软骨块缺血坏死及继发的关节损伤。

图9  Rolando骨折流程图(参考文献1)。

闭合复位克氏针固定

透视下闭合复位行克氏针固定,术后拇人字石膏固定,4~6周拆除石膏,取出克氏针。这些方法相对较为简单,报道的疗效非常满意,

但以下问题应引起重视:骨折可能在非解剖位置上固定而发生关节内台阶和关节畸形,且在固定期可能发生再次移位。

图10 克氏针关节外固定治疗:(A)正位和(B)斜位X线片显示拇指掌骨基部Rolando骨折。(C)术后X线片显示复位(参考文献9)。

图11 经皮平行K线交锁内固定技术治疗Rolando骨折的代表性病例。a、b术前射线照片。c、d术后一天的射线照片。e、f取出石膏前四周的术后射线照片。g、h移除K线后8周的术后射线照片。射线照片显示骨折已经愈合。(参考文献10)

切开复位内固定:切开复位对于治疗复杂的关节内骨折很有必要。包括钢板螺钉固定和克氏针固定或联合外固定器固定;如果骨折较小,可选择钢针固定,但如果有太多小骨折块,固定小骨块困难,可以选择联合外固定器固定。

( 1 ) 钢板固定:目前通常使用微型T钢板和螺丝钉固定。

图12-1  借助克氏针复位,a.骨折类型:矢状面Y形骨折。b/c.复位一个关节骨块后,用1.2mm克氏针将其临时固定于第一掌骨干,然后复位第二个关节骨块,再用第二枚1.2mm克氏针固定。

图12-2  在钢板横部钉孔的中央拧入导向套筒,然后将塑形后的钢板放在掌骨的背侧。通过导向套筒向掌骨基底部打入一枚克氏针,要避免克氏针打在骨折线上,透视下确认克氏针位置,确保关节面没有被穿透。按顺序依次拧入螺钉固定钢板。

图12-3 确认螺钉位置、掌骨对齐和关节面复位(参考文献2)。

( 2 ) 克氏针(或联合外固定支架)固定:当骨折粉碎较为严重而不允许用T钢板进行良好的固定时,最好使用克氏针。可以使用多枚克氏针固定骨折断端,必要时从桡骨远端取骨移植填充干骺端空隙,支撑关节面。

图13:A. X线片示Rolando骨折。B.经多枚克氏针内固定后复查x线片。C.术后3个月复查X线片。(参考文献11)

对于小骨折块是不够的,可以与外固定器结合使用达到稳定。应采用适当牵引下的外固定支架来维持关节面的复位,恢复第一掌骨的长度。干骺端有缺损时,植骨是必需的。

图14-1使用微型撑开器或外固定支架撑开腕掌关节,翘起压缩的关节骨块,以大多角骨的关节面为模板,使用骨膜剥离器向大多角骨的方向推压骨块,透视下检查关节面和骨干的复位情况。从桡骨远端Lister结节的近端取骨,用骨凿凿开一个正方形的3个边,形成一个背侧骨皮质瓣,取出松质骨后合上盖子,缝合骨膜和皮肤切口。植骨填充干骺端软骨下的骨缺损。(参考文献2)

图14-2微型撑开器的一端用针固定在第一掌骨,另端固定在大多角骨。撑开后植骨,用克氏针和螺钉固定。针留在原位,使用外固定支架的杆和夹钳进行连接。使用钝性分离来保护软组织。(参考文献2)

外固定器固定:外固定器固定有静态外固定器和动态外固定。

1)静态外固定架:第1掌骨和大多角骨各1枚/ 2枚半针构成的单平面外固定架;微型外固定架治疗第一掌骨基底关节内骨折具有操作简便、软组织损伤小、有效维持骨与关节高度、可即刻获得坚强固定、术后早期进行功能锻炼等优点。治疗效果确切,恢复快。

图15  使用横跨腕掌关节的静态双针单臂外固定架治疗Rolando骨折,术后四个月拍摄的前后侧位X线片。(参考文献12)

图16 外固定支架联合克氏针外固定治疗第一掌骨基底部粉碎性骨折的案例。(参考文献13)

2)动态外固定器

图17-1 克氏针穿刺位置示意图及外观图。

图17-2 改良动态支架固定外观图。

图17-3 改良动态支架固定X线表现。

图17-4  Rolando骨折术前和术后3个月复查X线表现。(参考文献14)

Giesen等使用仅2枚克氏针制作牵引支架固定Rolando骨折案例。1枚克氏针从大多角骨桡掌侧穿出至尺背侧,两端折弯90°并与掌骨干平行,腕关节中立位。另1枚克氏针穿过第1掌骨的头部,平行于先前的克氏针。将2枚克氏针通过S形构造进行连接,避免在拇指活动时框架和皮肤之间的接触,鼓励患者术后立即活动拇指。

图18-1 改良Suzuki支架牵引支架制作示意图。(参考文献15)

图18-2 术前可见X线片骨折有两个小的移位碎片。术中斜位及侧位的改良Suzuki支架及骨折位置好。7周后取支架后复查x线照片。(参考文献16)

图18-3  改良Suzuki牵引支架术后外观图。(参考文献15,16)

总之,Rolando骨折的治疗具体采取何种方式,需由临床医师依病情作出个体化选择。

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