北京老年医院 权哲峰
“混用局麻药”曾是常规，如今却是隐患？——罗哌卡因与利多卡因混合使用的循证再审视。在区域麻醉（如硬膜外镇痛、外周神经阻滞）的临床实践中，将短效局麻药（如利多卡因）与长效局麻药（如罗哌卡因或布比卡因）混合使用，曾长期被视为一种“优化策略”。其初衷在于兼顾“起效快”与“作用久”，甚至辅以碳酸氢钠碱化减轻注射痛、地塞米松延长镇痛时间，以期实现理想化的镇痛效果。然而，随着药理学研究深入、不良事件报告增多以及超声引导技术的普及，这一经验性做法正受到越来越多质疑。最新证据表明：罗哌卡因与利多卡因的混合不仅缺乏明确临床获益，反而可能带来不可忽视的安全风险。
一、混合用药的历史动因：良好愿望下的经验实践
过去几十年中，混合局麻药的做法源于三大临床诉求：追求双重时效优势：2%利多卡因起效迅速（3–5分钟），但作用仅持续1–2小时；0.75%罗哌卡因起效较慢（10–20分钟），却可维持4–8小时以上。医生希望通过混合，使患者在术后突发疼痛或分娩镇痛紧急追加时快速获得镇痛。减轻注射不适：局麻药溶液呈酸性（pH 4–6），注射时常引起灼痛；加入碳酸氢钠可提高非离子化药物比例，理论上加快起效并缓解疼痛。尝试增强效果：地塞米松等佐剂被广泛用于延长神经阻滞时间，尽管缺乏高质量证据支持。这些做法体现了经验医学时代对“优化麻醉效果”的朴素追求。然而，良好动机不等于安全有效。现代麻醉学强调循证、精准与个体化，传统习惯必须接受科学检验。
二、混合使用的现实困境：无获益，有风险
（1）临床获益未被证实
多项高质量研究表明，罗哌卡因与利多卡因混合后：并未显著缩短罗哌卡因的起效时间；
也未延长利多卡因的作用时长；在超声引导下，单独使用适当浓度的罗哌卡因已能提供可靠、持久的镇痛，无需额外添加短效药。换言之，混合方案未能实现其宣称的“快+久”目标，反而增加了用药复杂性。
（2）理化不相容：微观结晶的隐形威胁。
最新体外研究（Anesthesiology）明确指出：罗哌卡因水溶性低（溶解度仅0.58 g/L），pKa高达8.1，在碱性环境或与其他药物混合时极易析出结晶；即使肉眼观察澄清，显微镜下仍可见大量微晶形成，部分混合液（如利多卡因+碳酸氢钠）的沉淀可在30分钟后才出现；
若含微晶溶液被注入神经周围、硬膜外腔或血管内，可能引发机械性神经损伤、炎症反应、微血管栓塞等严重并发症，已有相关病例报告。更值得警惕的是，序贯注射（如先注罗哌卡因，再追加利多卡因）也可能在导管或组织间隙内发生体内混合，同样存在结晶风险。
（3）代谢竞争与毒性叠加。
所有酰胺类局麻药（包括罗哌卡因、利多卡因、布比卡因）均主要通过肝脏CYP450酶系统（尤其是CYP1A2与CYP3A4）代谢。混合使用可能导致：
酶系竞争性抑制，减缓代谢速率；
在肝功能受损、老年、肥胖或低蛋白血症患者中，游离药物浓度升高，局麻药全身毒性（LAST）风险增加；布比卡因具强心脏毒性，利多卡因中枢毒性突出，混合后毒性谱复杂，抢救难度加大。此外，临床中混合用药常伴随剂量计算不清、峰值浓度叠加等问题，进一步放大风险。
（4）超说明书用药与法律风险
目前，没有任何局麻药的药品说明书批准其与其他局麻药或佐剂（如碳酸氢钠、地塞米松）混合使用。此类操作属于超说明书用药，一旦发生不良事件，医疗责任风险显著升高。
三、现代区域麻醉的替代策略：精准、简约、安全
随着超声引导技术的普及，区域麻醉已进入“可视化、低容量、高精度”时代。这为摒弃混合用药提供了坚实基础：
单一药物即可满足需求：通过调整罗哌卡因浓度（如0.2%用于镇痛，0.5%用于手术麻醉），结合超声精准定位，可实现可靠起效与持久镇痛。
合理使用佐剂：静脉注射地塞米松（8 mg）被多项研究证实可安全延长镇痛时间，且不属于超说明书用药，不良反应少，应作为优先选择。
避免盲目碱化：尽管利多卡因pKa较低（7.9），碱化后起效仅缩短1–2分钟，而微观结晶风险依然存在，获益远小于潜在危害。
关注患者特异性因素：理想体重、肝肾功能、α1-酸性糖蛋白水平等均影响局麻药分布与毒性，应纳入个体化给药考量。
更重要的是，麻醉医师应不断提升超声技能与神经解剖认知，以技术赋能安全麻醉，而非依赖复杂的药物配伍。
四、结语：从经验走向循证，以患者安全为核心
最新多项研究以明确的证据警示我们：麻醉学中的传统用药习惯，必须经受药理学原理与循证医学的双重检验。罗哌卡因与利多卡因的混合使用，不仅未能改善神经阻滞的起效速度或持续时间，反而可能缩短镇痛作用、诱发药物结晶、增加全身毒性风险，可谓得不偿失。
在区域麻醉技术日益精准、超声引导广泛应用的今天，临床实践更应秉持“精准、简约、安全”的用药原则：
不因追求“可能更快”而牺牲患者安全；
不因“历来如此”而漠视新兴证据；
不因“肉眼澄清”而低估微观结晶的潜在危害。
唯有坚持以循证为基石、以患者为中心，方能真正推动麻醉实践向更安全、更高效、更高质量的方向持续优化。
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