陈雁黎：小柴胡合当归芍药散治疗“黛玉综合征”

曾几何时，国人以“妇女能顶半边天”“不爱红装爱武装”为榜样。时过境迁，好像弱不禁风的林黛玉又回来了。黛玉本家没落，投靠豪门贾府。心比天高，命如纸薄。心事重重，不能如愿。不思饮食，精神倦怠。久而久之，气滞血亏，血弱气尽，竟因一场恶梦，病倒在潇湘馆，积“痨”而逝。“香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥”。

1.临床所见，“合病”“并病”“杂病”要明显多于“原始病”和“单一病”，故胡老临证用合方比用单方要多。胡老讲：“本合方方证最好不要加减使用”。

2.我跟诊胡老时，附院用的是南柴胡，也称软柴胡。胡老柴胡用量：内科杂病用量为12克，若有表证或单用大、小柴胡汤时，用量为15-18克。有时药房无白芍，胡老改用赤芍15克。有时当归无货，胡老只好改用丹参。当年，黄芩又称枯芩，全部是根，用量为10克即可，如今黄芩饮片含有部分地上茎，我们用量为12克。

3.仲景论小柴胡汤的经文有22条（《伤寒论》18条，《金匮要略》4条），为《伤寒杂病论》中有经文最多的方证，其所主病证也是仲景诸方证之冠。有七大主证：“口苦，咽干，目眩”（263）“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”（96）。详述了七个或有证：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳”（96）。方后还有七个随证用药加减法（96）。三者相加，小柴胡汤的主治多达21证。

仲景不放心，还详述了小柴胡汤的临床扩大应用，治疗因延误及误治所致的“坏病”（16），如：“太阳与少阳并病（171）、合病（172）”；“伤寒十三日不解（104）；”“太阳病，过经十余日”（103）；“阳明中风……嗜卧，一身及目悉黄，外不解，小便难”（231）；“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧，设胸满胁痛者”（37）；“伤寒差以后，更发热”（394）；“三阳合病……但欲眠睡，目合则汗”（268）；“呕而发热者”（379）；“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满……为热入血室也。”（143）“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室”（144）；“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”（145）；“诸黄，腹痛而呕”（《金匮要略·黄疸篇》）；“新产妇大便坚，呕不能食”（《金匮要略·妇人产后篇》）；“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者”（同上）。

仲景以上所论，说明小柴胡汤方证在常见病、多发病中的应用范围，非常广泛，是其他诸方证所无可比拟的。胡老讲：“小柴胡汤既是清热剂以解外邪，又是健胃剂，使津液得下，胃气因和，有扶正祛邪之功。”今日，小柴胡颗粒被广州中医药大学列为“新冠轻症及恢复期”的首选家庭常备中成药之一，疗效可靠，销量很大。小柴胡颗粒对虚人受寒，反复感冒，多日不好的感冒，脾胃虚弱的感冒，用过抗生素仍余热未清、低热不退、呕恶食少，以及小儿胃弱食少受凉的感冒等，均有很好的疗效。仲景还强调了小柴胡汤在妇科的临床应用。如：妇人中风、伤寒，经期感冒，眩晕头痛，产后血虚汗多的受风头痛，产后大便坚不能食者。

4.当归芍药散方

当归10克  芍药12克  川芎10克  茯苓15克

白术15克  泽泻18克

水煎服

仲景有关论述：

①妇人怀娠腹中㽲痛，当归芍药散主之。（《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》）

②妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）

《神农本草经》芍药不分白芍和赤芍，芍药分赤、白两种始于陶弘景《本草经集注》。

《神农本草经》术不分白术和苍术，术分白术和苍术两种始于陶弘景《本草经集注》。药房无白术时，胡老用苍术代。本方用白茯苓，不用赤茯苓。泽泻饮片太大，煎煮前要掰开。

“腹”指胸下与骨盆之间，包括腹壁、腹腔及内脏。腹壁又分前壁、后壁和两侧壁。仲景谓“腹中”指脐腹部深处。㽲，《辞海》无此字条。《说文解字》，㽲音绞，腹中急也。《康熙字典》：“㽲，朽病也。”《汉语大词典》：“㽲，（一）jiao同㽱，腹中急痛。（二）xia㽲，病也。”“腹中㽲痛”指腹部内部拘急作痛，或绵绵缓缓作痛。此痛为虚痛，轻按觉痛，重按则疼痛有所减轻，但腹诊按摸无抵抗感。“诸疾痛”指多数疼痛，意在应用广泛。

胡老讲：“本方证有血瘀和水瘀，有瘀才有痛，但它是循环不好的瘀，为虚证、虚痛。故本方用强壮性的活血药归、芎、芍，养血活血通脉以止虚痛。人体体液应该是有个稳定的恒量，血少了必引起水多。《金匮要略·水气篇》曰：“血不利则为水”，此水为湿邪，但不是水肿。如头面虚浮似肿，手足发胀，身困神疲，小便不利，舌质淡或苔薄白而腻，或白带较多。故本方用茯苓、白术、泽泻健脾祛湿以利水。据此，我们可以扩大应用到气血不足水湿不行的内科诸病，无论男女都可服用此方。”

通过以上分析，当归芍药散的功效是养血活血，健脾利湿。其主证是腹中拘急，绵绵作痛，心悸疲乏，面目虚浮。适用于气血不足，湿气内存的妇人腹中诸疼痛。

5.小柴胡合当归芍药散方证的功效是益胃生津，扶正祛邪，养血通脉，健脾祛湿。胡老讲：“《金匮要略》血不利则为水，是说气血不足亦有瘀，循环不好则湿气内存，本合方在临床应用的机会比逍遥散多，好使。”

遵胡希恕先生讲：“经方治病是辨证不辨病”“方证相应，有是证必用是方”“辨证的尖端是辨方证”“辨方证要抓主证，但见一证便是，不必悉具。”的辨证思想，可尝试以小柴胡合当归芍药散治疗“黛玉综合征”。本文开始讲了本证的生活习惯及主要证候，以下讲本证的临床表现及治疗。

1.气血不足，神经衰弱

本证多始于情志不舒，思虑伤神，“一种相思被人抛，浮生长恨欢娱少”。饮食无味，时好时差。心中空虚，遇事心烦，看啥都不顺眼。倦怠疲乏，思想不能集中，啥都不想干。继而引起气血不足，头昏目眩，经常晕车。睡眠多梦，睡醒不解乏。心悸健忘，外出锁门后还要回来看门锁好了没有。上班时装作很好，下班回到家就烦躁发火。面色不华，脸黄肤干，不化妆不愿出门。腰酸腿软，不愿多走路，出门要坐车。加衣少易感冒。口干不欲饮水。月经量少色淡，手足凉，舌质淡，脉细无力。去医院看病，没有大的问题，诊为抑郁症，服药后睡眠多，疲乏无力，面色更不好。本证属于情志不舒，气血不足，脾胃虚弱，湿气内存，八纲辨证为阴、虚、寒证。若见上述部分临证表现，即可用小柴胡合当归芍药散，姜枣必用，服药后饮食增加，精神好转，面色明亮，疗效明显；若腰痛腰酸明显加山萸肉15克；若有白带可加荆芥4.5克、黄柏3克，用量小效佳，用量加大效果差。黄柏用量小燥湿，用量大则损脾胃伤正气，切记。

胡老讲：“本合方比逍遥散好使，逍遥散逍遥在薄荷，主治肝郁胁痛。小柴胡汤妙在人参，虚人用药必建中。因气血津液源于中焦脾胃，故合方中有四君子汤。方中有芍药甘草汤，可缓解拘挛疼痛，腹痛明显芍药加大用量至18克。方中当归、川芎、白芍有《局方》四物汤之意，本方证有气血不足，故不用生熟地，因其滋腻影响脾胃之健运。《金匮要略》言'血不利则为水’，尤怡《心典》释其为'血不足而水反侵之也’，故本合方用茯苓、白术、泽泻健脾利水祛湿。”

本病证服7-14剂后，能吃能睡，可嘱其旅游或跑步，慢跑或走跑交替，轻松的跑，愉快的跑，每天跑20分钟，若能用2-3年的时间，从乌鲁木齐跑到北京，啥病都好了。要总的里程量，不要两天跑三天不跑。

2.腹中痛

腹中痛指腹部深处绵绵作痛或隐隐作痛，时痛时轻，个别时候有拘急抽痛，受凉或情绪不好时可加重。腹部有凉感，热敷可减轻。喜按，喜弯腰收腹弓着身子，坐矮板凳则舒适，坐时想倚靠他物。腹壁松软或下垂，按压时无抵抗感，翻身时脘腹内部有水声。此腹中痛同时伴有食少头晕，疲乏无力，舌质淡，脉细无力，月经少色淡白带清稀，实属气血不足，湿气内存，予小柴胡合当归芍药散，效果良好。本方证的应用范围，常见于慢性盆腔炎、慢性宫颈炎、盆腔积液或炎性包块、子宫内膜炎、输卵管积水或肿胀、子宫内膜异位症、卵巢切除术后胃肠功能紊乱、妊娠腹痛、产后腹痛、更年期综合征、黄褐斑、以及慢性胃炎、胃内停水、胃无力、胃扩张、肾病综合征、肾盂积水、糖尿病肾病、慢性肠粘连、水肿、尿路结石症等，其证属于阴、虚、寒者。

此腹中痛与通脉四逆汤手足厥逆的腹痛（317）、桃花汤便脓血的腹痛（307）、大承气汤的腹满痛（241、254）、小建中汤的腹中急痛（100）、黄连汤的胸中有热、欲呕吐的腹中痛（173）、附子梗米汤的腹中寒气，雷鸣切痛（《金匮要略》）、当归生姜羊肉汤的寒疝腹中痛及胁痛里急（《金匮要略》）、乌头桂枝汤的寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁的腹中痛（《金匮要略》），有明显区别。

3.痛经

痛经指每当行经前或经期，发生小腹疼痛或拘急疼痛，或痛引腰骶。痛经仍可坚持工作，痛重则恶心呕吐或晕厥，卧床不起。同时伴有月经量少或经期延时，或经前头痛，或经期乳房胀痛。其因多有气血不足、情绪紧张，食冷受凉。中学生痛经多，是因为学习压力大及体育运动不够所致。单纯性痛经在行经前或经期服当归芍药散加炙甘草6-9克，白芍用量可加至18克，月经量少时将白芍改用赤芍。若痛经重症小腹拘急疼痛加重，不能直腰，同时伴有头晕头痛，恶心呕吐，或有腹泻，不思饮食，四肢发凉，月经量少，舌质淡，脉弦细，可在经前或经期予小柴胡合当归芍药散3-5剂，水煎服。白芍用量15-18克。

经前期紧张综合征：每次月经来时，因情绪紧张而发生小腹疼痛，头痛恶心，腰酸困乏。严重时呕吐不能食，四肢发凉，舌质淡，脉弦紧。我治过一位女中学生林某，平时健康无病，每次来月经时必有痛经，时轻时重。严重时头痛失眠，恶心呕吐，四肢发凉。她最害怕考试时来月经，越害怕痛经更加严重。读高中时，每次月经来前其父来抓几剂中药，在考试前几天服之。若单纯痛经服当归芍药散加炙甘草；若伴有头痛恶心或呕吐服小柴胡合当归芍药散。林某在北京政法大学读书时，常服桂枝茯苓丸和益母草颗粒，有效。后来林某考清华研究生时，担心因情绪紧张诱发痛经，其父带上当归芍药散（炒白芍用量18克）加炙甘草煎剂（托运）飞北京，在考试前连服三天，结果安然无恙，被录取清华研究生。时至今日，林某已在自治区人大上班，膝下有一男孩。

4.月经失调

我们在诊疗工作中观察到，有部分女士因工作、生活压力大，心烦易躁，身体疲乏，月经周期推迟或较长时间不来。去医院检查仍属正常，没有大的问题，予屈螺酮炔雌醇片21片，月经恢复正常，连服此药3-4月后，发现体重可增加五公斤以上，停药后月经仍不来。我们予四逆散合桃红四物汤或血府逐瘀汤，有的患者药后月经还不来，只是大便稀，日二次。此刻，我们给服当归芍药散汤剂，将方中的白芍改用赤芍15克。复诊时，病人说服此中药1剂后，月经就来了。我和学生感到不可思议。

5.失眠

有些女士患“黛玉综合征”的部分症状。气血不足，头晕疲乏，月经量少。脾胃虚弱，食少无味。情志不舒，睡眠不实，噩梦纷纭，经常失眠。舌质淡，脉细无力。予小柴胡合当归芍药散原方7剂。复诊时，病人眉笑颜开地说：“我睡的可香啦，并且非常解乏”。我们在药方中并没有加酸枣仁、合欢皮、朱砂之属，可知本合方方证治疗气血不足、脾胃虚弱、湿气内存的失眠，效果很好，学习者可试用之。

6.脱发

有的“黛玉综合征病人”有一个突出症状，就是脱发明显。患者反映，其表现为：①我最近发现，枕头上、床上、地上都是我的头发。②洗头时，手从水里捞一下，若约有20-30根头发，那就是新陈代谢掉的头发；若约有50-60根以上的头发，那就是脱发。③明显掉头发已经有好几个月了，发现头发少了许多或头发变薄了。我们给小柴胡合当归芍药散7-14剂，并嘱每周吃2-3次少量的猪肝，或爆炒或煮熟蘸点辣椒、醋、盐吃。因猪肝有丰富的二价铁，容易吸收，效果很好，羊肝、鸡肝含铁量很少。请注意，少数民族不能用此食疗法，可化验“离子七项”，若铁含量明显减少，可用药物治疗。