胃肠壁从内到外的层次依次是：黏膜层（M），黏膜下层（SM），环行肌层（CM），纵行肌层（LM）和浆膜层（S）。
图1：胃肠壁从内到外的层次。M：黏膜层，SM：黏膜下层，CM：环行肌层，LM：纵行肌层，S：浆膜层。
典型的胃肠壁的五层超声结构在充满液体的胃壁上最容易理解。这些层次（浅层黏膜、深层黏膜、黏膜下层、固有肌层、浆膜层），从内到外，依次呈现“高回声-低回声-高回声-低回声-高回声”，或“白-黑-白-黑-白”。从胃到直肠，五层超声结构基本相同。
图2：胃壁的五层超声结构。LUMEN：胃腔，SUPERFICIAL MUCOSA：浅层黏膜，DEEP MUCOSA：深层黏膜，SUBMUCOSA：黏膜下层，MUSCULARIS：固有肌层，SEROSA：浆膜层。
一、浅层黏膜
浅层黏膜呈显著的【高回声1】，这是由于黏液和非常微小的气泡颗粒滞留在小肠绒毛之间所致。当浅层黏膜高回声与粪便高回声相邻混合时，浅层黏膜很难被单独识别（图3）。而最外层第五层的白色浆膜【高回声5】只有在存在腹腔积液时才能被识别出来（图3）。当使用高频探头时，中间三层（深层黏膜，黏膜下层和固有肌层，呈黑-白-黑）绝大多数情况下可识别（图4）。图5为一位严重便秘的患者，三层肠壁结构只能通过12MHz探头才能识别（图5）。
图3：中间三层深层黏膜，黏膜下层和固有肌层绝大多数情况可识别。
图4：由于粪便（FECES）干扰，浅层黏膜显示不清，但中间三层（深层黏膜，黏膜下层和固有肌层）显示清晰，呈黑-白-黑。DEEP MUCOSA：深层黏膜，SUBMUCOSA：黏膜下层，MUSCULARIS：固有肌层。
图5：一位严重便秘的患者，三层肠壁结构只能通过12MHz探头才能识别。
二、深层黏膜
深层黏膜呈【低回声2】，厚度可变，为密集的腺体组织以及仅占一小部分的黏膜肌层。在儿童和年轻人的回肠末端和空肠下部，深层黏膜中可见一些特殊的低回声淋巴组织，就是之前我们聊到过的所谓的派尔斑，又称派尔集合淋巴结（p），它可以非常大且不对称（图6）。
图6：派尔斑，又称派尔集合淋巴结（p）。
三、黏膜下层
黏膜下层包含血管，神经和脂肪，由于富含疏松结缔组织而呈【高回声3】。图7是一位溃疡性结肠炎患者，黏膜下层可见丰富的血管样结构（箭头所示），并可通过彩色多普勒（CDFI）证实（图7）。
图7：溃疡性结肠炎患者，黏膜下层可见丰富的血管样结构，CDFI证实。
黏膜下层“疏松连接”着黏膜层和固有肌层。在收缩过程中，可以看到黏膜下层跟随黏膜皱襞移动（图8左）。饮水后，黏膜和黏膜下层被拉伸并展平（图8右）。这种疏松连接也解释了为什么胃镜活检可以安全进行，特别是当黏膜下层预先注射生理盐水时（图9）。
图8：饮水前后的黏膜下层变化。
图9：黏膜下层与黏膜层和固有肌层“疏松连接”，为胃镜活检创造有利条件。Mucosa：黏膜层，Saline & epinephrine elevates submucosa：通过注射生理盐水和肾上腺素抬高黏膜下层。
四、固有肌层
固有肌层由于是肌肉组织而呈【低回声4】，作为外层黑色带易于识别。它由两层组成：内层的环行肌层和外层的纵行肌层，它们协同运动可产生蠕动。这两层肌肉由一层薄薄的结缔组织分隔，其中包含奥尔巴赫神经丛（Auerbach plexus），也称为“肌间神经丛”。在超声上，这层薄层（箭头所示）呈高回声，可以在瘦弱患者的小肠中看到（图10）。虽然奥尔巴赫神经丛在临床上目前尚无大用，但超声能独立识别奥尔巴赫神经丛，突显其相对于CT和MRI的高分辨率（图11）。
图10：固有肌层由一层薄薄的结缔组织分隔，箭头所示，其中包含奥尔巴赫神经丛，即肌间神经丛。
图11：固有肌层解剖示意图。固有肌层内存在薄层结缔组织分隔，箭头所示。Longitudinal muscle layer：纵行肌层，Auerbach plexus：奥尔巴赫神经丛，Circular muscle layer：环形肌层。
结肠的固有肌层与小肠不同。结肠的纵行肌层仅有三条纵向走行的带状结构，称为结肠带。在瘦弱患者排空、受压的结肠中，这三条结肠带（箭头所示）常可通过超声识别为肌层的局部增厚，并通过一条细高回声线与环行肌层相分隔。
图12：结肠带。在横切面上，可一次显示所有三条结肠带，箭头所示。M：固有肌层，TC：结肠带。BV：血管，Muc：黏膜层，SubM：黏膜下层，S：浆膜。
图13：在纵切面中，一次只能识别出一条结肠带（箭头所示）。COLON：结肠，TENIA COLI：结肠带。
五、浆膜层
浆膜层（或脏层腹膜）是薄而坚韧的外层【高回声5】，通常与包裹肠管的高回声肠系膜和网膜脂肪组织相融合而不易识别。如果存在腹腔积液，高回声的浆膜（箭头所示）可以被单独识别出来，如这些回肠肠袢所见（图14）。
图14：当存在腹腔积液，回肠的浆膜层清晰可见，箭头所示。ILEUM：回肠。
而食管无浆膜，仅由疏松结缔组织（纤维膜）包裹。
那为什么食管缺少浆膜（层）呢？
浆膜是由间皮（即浆膜的表层细胞）覆盖的结缔组织，存在于腹腔内器官（如胃，肠）的表面，目的是提供润滑和移动性。而食管位于纵隔内，周边无腹膜覆盖，仅靠纤维膜固定，较少蠕动或移动。故食管缺少浆膜，这是由食管的解剖位置和功能所决定的。
小伙伴们，咱下期见~