本期文章引用格式：中国医药教育协会真菌病专业委员会,中华医学会细菌感染与耐药防治分会.血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者耶氏肺孢子菌肺炎防治专家共识[J].中国输血杂志,2025,38(11):1465-1476.
中国医药教育协会真菌病专业委员会中华医学会细菌感染与耐药防治分会
并列第一作者/执笔人：
吴小津，Email:[email protected]
冯四洲，Email:[email protected]
杨海飞，Email:[email protected]
共同通讯作者：
吴德沛,Email:[email protected]
王明贵,Email:[email protected]
关键词：耶氏肺孢子菌肺炎; 血液恶性肿瘤; 造血干细胞移植; 专家共识
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耶氏肺孢子菌是一种严格的人类宿主特异性真菌，在免疫缺陷人群中可大量繁殖，并引起耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）。
PJP在进行化疗或免疫抑制剂治疗的血液恶性肿瘤及造血干细胞移植（HSCT）患者中发生风险高、疾病进展快、死亡率高。
近日，中国医药教育协会真菌病专业委员会、中华医学会细菌感染与耐药防治分会在《中国输血杂志》发布了《血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者耶氏肺孢子菌肺炎防治专家共识》，以下是共识的主要内容：
一、PJP的流行病学特征
在20世纪80年代之前，PJP主要发生于器官移植受者、癌症患者和先天性免疫缺陷的儿童等免疫抑制剂使用者中；
80年代后，其在艾滋病患者中发病率骤增且死亡率高，成为艾滋病指示性疾病，后续经相关治疗后，HIV感染患者中PJP发病率大幅下降，但HIV阴性患者病例数仍在增加，其中血液恶性肿瘤患者占比最高。
对于血液恶性肿瘤、HSCT受者等HIV阴性高危人群，PJP预防性治疗可显著降低发生率与死亡率，不同人群预防时长及发生率因治疗方案等存在差异。
二、PJP发生的危险因素
非HSCT血液病患者和HSCT受者是PJP的主要高危人群：
前者的危险因素与特定基础疾病（如急性淋巴细胞白血病、淋巴细胞增生性疾病等）、免疫功能低下（如淋巴细胞及CD4+T细胞计数减少等）及特定治疗药物（如糖皮质激素、部分化疗药、利妥昔单抗等免疫靶向药）相关；
后者主要危险因素包括移植后免疫重建延迟、Allo-HSCT、移植物抗宿主病（GVHD）、巨细胞病毒（CMV）血症及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂，其他危险因素还有老年患者（＞50 岁）、合并自身免疫病或肺部基础疾病、HLA不相合程度高、移植后复发、过早停用PJP预防药物、住院期间使用有创通气等。
三、PJP的临床表现
其以发热、干咳、进行性呼吸困难为核心临床表现，不同人群症状存在差异。
HIV患者病情进展慢、症状较轻；血液病患者起病急、症状重且易合并感染；而HSCT患者病情更危重，低氧血症更明显且易并发急性呼吸窘迫综合征和气胸。
四、PJP的影像学表现
PJP的影像学表现取决于患者的基础疾病、免疫抑制程度和感染持续时间。
1、X线表现随病情进展逐渐明显。
·早期可无明显表现或正常。
·中期可出现双侧肺部的弥漫性模糊影，类似于玻璃样阴影。随着疾病进展，阴影可能变得更加明显，肺纹理模糊。
·晚期可能会出现局部或弥漫性的实变影，表现为肺泡区的密度增加。
2、当患者的胸片未显示明显异常，与患者的临床表现不一致时，应进行肺部CT检查。
图1 血液病患者PJP肺部CT的不同表现征象
血液病患者PJP的CT表现较HIV患者不典型，主要有双侧弥漫性玻璃样影像、间质浸润、囊性病变、小结节、实变、空腔，以及胸腔积液、反晕征等少见表现。
图2 血液恶性肿瘤或HSCT患者PJP的不同影像学表现
五、如何诊断？
01
病原学诊断
通过发现肺组织、肺泡灌洗液及呼吸道分泌物中的微生物，可明确诊断PJP，任何单一呼吸道标本的阴性涂片结果均不能排除诊断。
初步筛查需多个诱导痰标本并尽早支气管肺泡灌洗，不同呼吸道标本检测敏感性有差异，且诊断效果受多种因素影响。
呼吸道样PJP的诊断效果受染色方法、操作人员检测经验、病原体载量和标本质量影响。由于血液病PJP患者体内肺孢子菌负荷量较少，所以染色法检测滋养体和包囊的诊断效率较低。
02
血清学诊断
血清(1, 3)-β-D-葡聚糖检测（G试验）可作为PJP诊断参考依据，其阴性结果基本可排除PJP；
血清乳酸脱氢酶（LDH）升高仅为指示性指标，二者联用可提高检测特异性。
03
分子诊断
常规聚合酶链反应（PCR）和巢式PCR提高了诊断的敏感性和特异性，定量PCR（qPCR）更可靠但临界值未确定，且PCR阳性而染色阴性可能为肺孢子菌定植。
而NGS能够迅速准确地检测到耶氏肺孢子菌的基因序列，在早期诊断和及时治疗中发挥重要作用。
但mNGS如何区分定植和感染还是一个有待探究的问题，因此在临床应用时，还是建议进一步结合临床症状，病原学、血清学和影像学诊断综合判定。
本共识总结成人血液病及HSCT患者PJP推荐检测手段如下表（不推荐仅根据临床特征和影像学表现作为诊断依据）：
血液病患者PJP的诊断标准
当患者同时满足宿主因素及临床特征并且通过显微镜或免疫荧光染色直接观察到耶氏肺孢子菌的包囊或滋养体时，为确诊的PJP；当患者同时满足宿主因素及临床特征并且呼吸道PCR阳性和/或血清BDG升高，为临床诊断的PJP。
基于患者的症状体征、氧合指标以及胸部X线表现，将PJP的严重程度进行划分：
六、如何治疗？
有易感因素的高危患者如出现下述典型临床特征时，应及时启动相应诊断和治疗程：
·呼吸困难和/或咳嗽、发热、低氧血症；
·典型的胸部CT改变；
·伴有或不伴有原因未明的LDH升高。
血液病患者PJP的治疗方案
标准药物治疗疗程为3周；轻症感染的疗程至少2周；在临床症状无明显改善的情况下，治疗应至少持续3周；HSCT后患者疗程至少3周并进行长期预防。
糖皮质激素的辅助治疗可提高中重度HIV阳性PJP患者生存率，但在非HIV相关PJP患者中，其是否应作为常规辅助用药还有待考证。
七、如何预防？
所有具有高危因素的血液病患者均需要预防PJP。
首选方案：
口服单强度（每片含TMP 80 mg，SMX 400 mg）TMP-SMX 片剂1片/ d：口服双倍强度（每片含TMP 160 mg，SMX 800 mg）片剂1片/ d或3次/周。
对于不能耐受TMP-SMX的患者，替代方案可选择氨苯砜50 mg×2 / d，阿托伐醌1500 mg/d 雾化喷他脒300 mg /月。三者有效性相当，但喷他脒需要每月进行雾化治疗，在我国难以实现。
所有的PJP患者成功完成抗PJP治疗后，应继续进行二级预防，直至患者危险因素解除或免疫缺陷恢复。
结语
特别要指出的是，目前针对此类患者的PJP，尚缺乏大型前瞻性随机对照试验，本共识主要基于ECIL指南，ECORG/ MSG指南及我国《艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床诊疗的专家共识》，结合文献复习和学组专家的临床实践经验而制定，因此本共识仅作为临床实践指导供使用 者参考。
通信作者
苏州大学附属第一医院
吴德沛
主任医师
血液科主任
国家血液系统疾病临床医学研究中心常务副主任,江苏省血研所副所长/苏州大学造血干细胞移植研究所所长
从事血液系统疾病诊治及疾病机制研究，主持国家重大科研课题 10 项，以通讯作者发表JCO、JAMA Oncol、STTT、JHO、Blood、Gut 等SCI期刊论文 353 篇，主编指南共识 28 部，参编教育部统编教材4部。以第一完成人获国家科技进步二等奖 2 项、何梁何利科技进步奖、吴杨医药奖，入选首届国家杰出医师。
复旦大学附属华山医院
王明贵
主任医师
复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长
长期从事感染病诊治、抗菌药物合理应用，细菌耐药性及耐药机制研究。牵头抗菌新药多中心临床试验10余项。牵头承担科技部“973”项目、国家自然科学基金委重大项目及重点国际合作项目等科研项目20余项。在Lancet Infect Dis, Sci. Adv., eBioMedicine等SCI杂志发表论文近150篇，被引5000余次。牵头编写指南共识10余个。获教育部科技进步奖一等奖、二等奖各1次，获中华医学科技奖、上海市科技进步奖及上海医学科技奖各1次，获授权国家发明专利5项。
共同执笔人
苏州大学附属第一医院
吴小津
主任医师
苏州大学附属第一医院血液科移植病区主任
主要从事良恶性血液病造血干细胞移植临床与基础工作。主持国家自然科学基金面上项目、国际课题、省部级项目、苏州市临床重点专项等10余项。以通讯作者/第一作者发表SCI及中文核心论文80余篇，参编指南共识3部。获江苏省科技进步奖一等奖2次，获中华医学科技三等奖1次、江苏省卫计委医学新技术引进奖及江苏医学科技奖各1次，获授权国家发明专利2项。
中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）
冯四洲
主任医师
移植与感染临床首席专家
长期专注于造血干细胞移植领域，取得突出成绩。尤其在移植前后感染的诊治与防控方面具有深厚造诣，建立了血液病合并感染创新诊疗体系，对于血液病感染患者精准诊治，提高疗效，降低死亡率，合理使用抗菌药物，遏制耐药菌感染发展趋势等方面发挥了积极作用。在Cell 、J Infect 、Clin Infect Dis、Nat Commun 、Clin Microbiol Infect 等重要杂志发表通信作者及第一作者SCI论文80余篇，主持多项国家级科研基金项目，获省部级科技进步奖5项，天津市五一劳动奖章获得者。
苏州大学附属第一医院
杨海飞
副主任医师
苏州大学附属第一医院血液科移植病区医生
苏州市医学会淋巴瘤分会委员
中国医药教育协会感染疾病专业委员会青委
在自2012年，先后主持一项和参加多项国家自然科学基金项目。在国内外杂志上发表较高水平学术论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI文章22篇。
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文字 | 宜蔓 宜博
排版 | 林思敏
审核 | 夏玲