1. 一般注意事项
引言
●对于伴有转子下延伸的骨折，需要使用较长的髓内钉，一些外科医生常规偏好使用这种髓内钉。
●加长型股骨转子髓内钉（TFNA）是一种髓内钉，它使用螺旋刀片或拉力螺钉在股骨头内获得固定。
●其他头髓钉器械的手术技术大体相似，但查阅制造商的指南以了解细节很重要。
●一些系统提供了通过植入物注入骨水泥的选项，以便在骨质量不佳时进行增强。
●另一个选项是沿螺旋刀片/拉力螺钉进行骨折压缩/复位。如果植入物置入后需要闭合骨折间隙，这可能会有所帮助。
注意：植入物置入前，骨折必须进行解剖复位。复位不充分是治疗失败的主要原因。
插图说明
在本治疗选项中，展示了四种不同类型的通用骨折模式插图：
A）未复位的骨折
B）已复位的骨折
C）已复位并临时固定的骨折
D）已最终固定的骨折
闭合复位与开放复位
●骨折复位应首先尝试闭合复位。
●如果手法操作未能达到满意的复位效果，应采用经皮复位技术。转子间骨折经皮复位技巧（AO官网精华）
●治疗的最终决定将在患者体位摆放和初步闭合复位后做出。由于急诊科的X光片质量往往欠佳，因此有必要使用影像增强器来确认术前诊断。
螺旋刀片与拉力螺钉
●对于老年患者，何时使用螺旋刀片、何时选择拉力螺钉尚无明确指征。因此，这通常取决于外科医生的偏好。
●在骨质坚硬的年轻患者中，相对禁忌使用刀片，而应使用螺钉（需攻丝）。
拉力螺钉或刀片的正确位置
●拉力螺钉的螺纹（或螺旋刀片的尖端）需要止于松质骨结构中，以获得足够的把持力。因此，重要的是拉力螺钉应位于头-颈轴线的中心或稍下方。这可以增加螺钉的深度。
远端锁定
长髓内钉应进行锁定，特别是在可能伴有转子下延伸的股骨转子间骨折中。
植入物选择
在骨折复位后，需测量颈干角、髓内钉长度和直径，以选择合适的植入物。
2. 患者体位
●将患者仰卧于骨折手术台上，未受伤的腿放在腿架上。
●与使用动力髋螺钉（DHS）时的体位不同，确保患侧髋关节内收以允许髓内钉进入是很重要的。为便于此操作，将躯干向对侧推10°-15°。
●关于C臂机的摆放以获得最佳的前后位、侧位和轴位视图，请阅读以下附加材料:转子间骨折PFNA内固定，术中如何透视才标准？（AO官网指南）
误区：为试图复位骨折而过度牵引，可能导致骨盆围绕骨折手术台的会阴柱旋转。如图所示，当骨盆旋转时，会导致髋关节相对外展，从而干扰股骨近端髓内钉入口的显露。
剪刀式体位
●将双腿都置于牵引状态，可防止导致外展的骨盆旋转。
●将受伤侧髋关节轻微屈曲并内收，以允许髓内钉进入。将未受伤侧髋关节伸直并外展，以允许侧位成像。
3. 复位
闭合复位
闭合复位可通过以下方式实现：
1.沿腿的长轴方向牵拉，以分离骨折块并恢复长度；
2.调整股骨干的内旋，直到在膝关节的前后位视图中髌骨朝前。
然而，对于伴有明显转子下延伸的骨折，对远端骨折段的操作往往不足以实现满意的对线。
使用影像增强器在前后位和侧位视图中检查复位情况。
复位质量评估
●在影像增强器视图上观察骨折线。识别因骨折块重叠而产生的间隙或密度增加区域。
●在前后位视图上沿内侧皮质线观察，在轴位视图上沿前侧皮质线观察。识别任何平移或成角畸形。
满意的复位质量应呈现以下特征：
骨折线沿线无间隙或密度增加；
在前后位视图中：
●内侧皮质线连续；
●无内翻成角；
●在侧位视图中：
●前倾角约为15°；
●前侧皮质线连续。
更多细节，请参见关于复位质量评估的附加材料:转子间骨折术中如何评估复位质量？
经皮复位技术
如果闭合复位不令人满意，应进行经皮复位。转子间骨折经皮复位技巧（AO官网精华）
开放复位
如果经皮复位失败，通过外侧入路进行有限的开放复位。
根据需要扩大外侧切口，沿阔筋膜的长度方向劈开，并将股外侧肌向前和向内牵开。必须能直接看到前方的骨折处。
4. 植入物选择
颈干角
●如果可能，利用未受伤髋关节的正位视图确定最合适的颈干角（股骨颈轴线与股骨干轴线之间的夹角）。
●在大多数情况下，颈干角为130°的植入物是合适的。
●复位后在术中确认该角度。
●如果术前无法确定，在复位后于术中确定该角度。将放射测量尺和克氏针放在股骨近端上，并拍摄正位视图。
●在皮肤上标记尺子顶端的位置，用于测量长度。
髓内钉长度的确定
●对于伴有广泛转子下延伸的股骨转子周围骨折，确定合适的髓内钉长度最好通过对健侧腿进行术前放射学评估。这可以使用非无菌尺子或已知长度的髓内钉来完成。
●备皮和铺单后，在骨折复位后测量髓内钉长度。
●借助皮肤标记，将尺子正确地沿股骨放置。拍摄股骨远端的正位视图，并在骨骺瘢痕处测量最大髓内钉长度。
●此外，髓内钉的长度可以通过测量扩孔器的插入深度来确定。
髓内钉直径的确定
通过将放射测量尺放在受伤股骨的峡部上方，并读取指示器填满髓腔处的直径，来确定髓内直径。
尺子与骨骼之间的距离会影响直径的正确估计，需要加以考虑。
5. 进钉点的入路
为到达进钉点，沿股骨干轴线切开皮肤，切口位于转子尖端近端约5cm处。股骨转子间骨折髓内钉手术：进钉点与切口操作AO指南
6. 髓内钉插入
进钉点的确定
进钉点位于大转子的尖端或稍内侧。这与髓腔轴线偏离约5°，与髓内钉的几何形状一致。要非常小心，避免外侧进入或扩孔器向转子尖端外侧的疏松骨内移位，这两种情况在最终插入髓内钉时都会导致内翻畸形。
导丝插入
通过大转子尖端并沿股骨颈中部的方向插入导丝，导丝略偏于与股骨干解剖轴线相对应的线的外侧。
将导丝推进入股骨干内。
检查导丝位置
使用影像增强器检查导丝的位置。
理想情况下，导丝在股骨干内的位置应居中，并根据植入物在前后位平面内的侧向弯曲程度略向近端偏移。在轴位视图中，导丝必须与股骨颈的中部对齐。
股骨开口
将带套管针的保护套管套在导丝上，穿过软组织推进，直到抵住大转子。拔出套管针，将合适的钻头或扩孔器套在导丝上插入。
髓腔扩孔
将初始导丝换成球头导丝。将后者推进，直到其尖端与股骨髁平齐。
通常只需在髓腔峡部下方进行扩孔即可。对于老年人，手动扩孔以避免损坏脆弱的转子骨壳。对于年轻患者，使用动力扩孔。
如有必要，扩髓直至其直径比所选髓内钉宽1mm。
髓内钉插入
将髓内钉安装在插入手柄上。
在影像增强器监测下，将髓内钉内旋且手柄朝前，沿导丝推进髓内钉。在此位置，髓内钉的矢状面弯曲可补偿由外侧进入点引起的冠状面偏移。手动或借助轻柔的锤击将髓内钉推入髓腔。
在插入髓内钉最后三分之一长度时，将插入手柄从前方位置向外旋转至外侧位置。
如果髓内钉无法旋转至外侧位置，取出髓内钉，并将手柄稍偏向矢状面外侧重新插入。
髓内钉插入的深度应能使刀片或拉力螺钉置于股骨头中心。
利用插入手柄上的瞄准臂，在前后位视图上用一根平行于导丝轨迹放在皮肤上的克氏针检查髓内钉的正确插入深度。
取出导丝。
在轴位视图上检查瞄准臂与头-颈轴线的对齐情况。必要时调整髓内钉的旋转。穿过插入手柄并平行于计划的刀片轴线放置一根 克氏针，有助于识别旋转不良。
误区：如果需要>5°的外旋调整，正位视图中的导丝轨迹往往会向上移动。考虑推进髓内钉来纠正这一情况。
7. 导丝插入
导丝的定位
将钻套组件穿过瞄准臂，推进穿过软组织到达外侧皮质。
将导丝尖端深深地穿过股骨头致密的松质骨，进入股骨头的软骨下骨，在距离关节5mm处停止。
导丝在前后位平面内的理想位置是与股骨颈轴线对齐。在侧位视图中，导丝也应与股骨颈轴线对齐。
这可确保后续的刀片或拉力螺钉螺纹完全嵌入非常坚固的主要压力松质骨中。
导丝位置稍低于股骨头中心也是可以接受的。进一步的向外移位会妨碍拉力螺钉或刀片的深入放置，并在施加轴向负荷时引起旋转不稳定。
刀片/螺钉长度的测量
测量导丝的插入深度。选择所示的刀片/螺钉长度。
目标是将刀片/螺钉的尖端置于中心，且距离关节5-7mm以内。
8. 刀片置入
刀片钻孔
用11.0mm钻头打开外侧皮质。
刀片置入
将刀片连接到置入器上。
沿导丝将刀片置入至止点。
旋转锁定
拧紧髓内钉上部的锁定机构，以锁定刀片的旋转。
通过将螺钉逆时针旋转半圈，将再次允许刀片在髓内钉中滑动。
取出导丝。
取下置入器手柄和钻套。
选项：增强
在严重骨质疏松的骨骼中，如果在置入刀片时感觉阻力不足，在取下置入器和钻套之前，考虑进行骨水泥增强。
遵循制造商技术指南的说明。
9. 拉力螺钉置入
防旋钉置入
为避免在拉力螺钉置入过程中发生意外的旋转移位，通过瞄准臂上指定的孔额外添加一根克氏针。
拉力螺钉钻孔
用11.0mm钻头打开外侧皮质。
用阶梯式扩孔器预钻螺钉通道，钻至距离导丝尖端10mm处。否则，当取出钻头时，导丝可能会脱落。
拉力螺钉置入
在年轻、骨质致密的骨骼中，将螺钉通道攻丝至所需的螺钉深度。
将螺钉连接到置入器上。
沿导丝手动插入拉力螺钉，直到螺钉插入器上的标记到达套筒。
在该植入物中，置入器手柄应与瞄准臂对齐，以实现适当的锁定。其他系统可能有不同的锁定对齐方式。
旋转锁定
拧紧髓内钉上部的锁定机构，以锁定拉力螺钉的旋转。
通过将螺钉逆时针旋转半圈，将再次允许拉力螺钉在髓内钉中滑动。
取下置入器手柄和钻套。
取出克氏针。
10. 远端锁定
髓内钉位置验证
在远端锁定之前，验证髓内钉的正确位置和股骨的旋转情况。
远端锁定螺钉置入
远端锁定通常采用两枚螺钉进行静态锁定。
如果愈合延迟，后期从静态锁定改为动态锁定可能有助于骨折愈合。
要点：如果在静态孔中插入一枚螺钉，在动态孔中插入另一枚螺钉，通过取出静态螺钉可以轻松转换为动态锁定。
采用徒手技术置入锁定螺钉。
一些系统提供瞄准臂的延伸部分。
在髓腔宽大且骨质量不佳的情况下，考虑添加阻挡螺钉或使用角度稳定锁定系统（ASLS）。
11. 尾帽置入
如有指示，置入尾帽。
由于几乎所有植入物都不会被取出，因此这一步骤通常没有必要，取决于外科医生的偏好。
12. 最终评估
在正位和侧位视图中检查复位情况和髓内钉的最终位置。
13. 术后护理
术后活动
老年患者可在术后第二天借助助行器开始耐受体重负重行走。
年轻患者初期需要限制负重。可在6周时重新评估。
允许髋关节进行不受限制的活动范围练习。
疼痛控制
为促进康复并预防谵妄，适当控制术后疼痛很重要，例如采用特定的神经阻滞。
静脉血栓栓塞（VTE）预防
●需要治疗的下肢骨折患者需要进行深静脉血栓预防。
●预防方式和持续时间取决于VTE风险分层。
随访
●应在10-14天内进行随访评估，包括伤口愈合情况、神经状态、功能和患者教育。
●在3-6周时，通过适当的X光片检查骨折位置。
●6周后再次检查，观察骨折愈合进展情况。
●需要在6个月和1年进行更长时间的随访，以评估创伤后关节炎和/或股骨头缺血性坏死的发展情况。
植入物取出
除非有临床指征，否则无需取出植入物。