子宫癌肉瘤一例

核磁检查：

中下腹部、腹盆腔内多发恶性占位性病变，考虑间叶组织来源恶性肿瘤，脂肪肉瘤可能性大，合并出血，伴网膜、腹膜、右侧膈肌广泛转移瘤，病变累及子宫，双侧附件受侵不除外。

送检全子宫一个，宫体与肿物广泛粘连，结构不清，宫体及肿物总体积：20cmx15cmx10cm，颈管长2.5cm，外口最大径1.5cm，宫颈外口光滑无糜烂，剖开子宫，肌壁结构不清，内膜菲薄，肌壁间、浆膜下及浆膜外可见灰白色结节数枚，直径1cm-5cm，切面灰白灰褐色、实性、质韧，呈编织状，局部呈鱼肉样，局部囊性变；疑似一侧输卵管与肿物粘连，长2cm，直径0.5cm，可见伞端；疑似另一侧输卵管长1cm，直径0.5cm，未见伞端，双侧卵巢与肿物广泛粘连，结构不清。

图1：低倍镜下可见部分瘤细胞呈腺样排列

图2：高倍镜下可见除腺样成分外还有部分梭形细胞成片分布

图3：高倍镜下可见肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，排列呈腺管样

图4：高倍镜下可见肿瘤细胞呈梭形，排列呈流水样

图5：高倍镜下可见肿瘤细胞间质黏液样变性

图6：高倍镜下可见软骨肉瘤成分

图7：高倍镜下可见瘤巨细胞

免疫组化结果：

图8：AE1/AE3上皮阳性

图9：Vimentin间叶来源肿瘤阳性

图10：CD99阳性

图11：PAX-8上皮细胞阳性

图12：CD10弥漫阳性

图13：BRG1(SMARCA4)阳性

图14：INI-1(SMARCB1)阳性

图15：P53野生型表达

图16：Ki-67增殖指数约70%

病理诊断：

（宫体）恶性苗勒氏混合性肿瘤（癌肉瘤），累及双侧卵巢。

图17：子宫癌肉瘤形成的巨大息肉样肿物

图片来源于网络及罗塞-阿克曼外科病理学第10版 乳腺与女性生殖系统分册 Jua Rosai原著，郑杰主译。

兼有恶性上皮及间质的双向性分化；

①癌性成分多为子宫内膜样或浆液性分化，但也有黏液性、透明细胞、鳞状分化或这些类型细胞混合性存在；

②间质成分可能是同源性（平滑肌肉瘤、间质肉瘤、纤维肉瘤）或异源性（软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤）。在疑难病例的诊断上，辨认异源性肉瘤对于确定肿瘤是癌肉瘤而不是单纯性癌常常是有用的。

③恶性上皮及间叶成分紧密混合，可以一种成分为主，而另一种成分占很少比例；

④可混合一些少见成分，包括恶性神经外胚叶肿瘤，恶性黑色素瘤及卵黄囊瘤等。

⑤免疫组化表达:上皮成分CK、EMA弥漫强阳性和程度不等的Vimentin阳性，间叶成分Vimentin弥漫阳性，有时伴MSA、SMA阳性和灶性CK、EMA阳性。

一些遗传学和分子研究已确定了癌肉瘤的克隆起源，其分子遗传学表现与高级别子宫内膜癌相似，其中TP53突变是最常见的分子改变。近50%的肿瘤有PI3K/AKT和（或）RAS/RAF旁路突变，PIK3CA最常被累及，见于约20%的肿瘤。已有报道的其他分子缺陷包括VEGFA、HMGA2、HPRT1和染色体14q32的一个单小印迹区的微小RNA失调。AKt/β-catenin旁路改变和E-cadherin转录受抑可能是癌肉瘤表型特征建立的必要条件。

1、子宫内膜未分化癌和去分化癌

子宫内膜未分化癌是一种没有分化方向的上皮性恶性肿瘤。细胞缺乏黏附性，大小相对一致，小至中等大小，成片排列，无任何明显的巢状或小梁状结构，形似淋巴瘤、浆细胞瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤或小细胞癌。无腺样结构，核染色质一般浓染。大多数病例核分裂象>25个/10HPF。

去分化癌由未分化癌和FIGO1级或2级子宫内膜样癌混合构成。约40%的未分化癌中还可见到第2种成分，后者表现为FIGO1级或2级子宫内膜样癌，这种现象被描述为“去分化癌”。在未分化癌中，仅散在细胞有上皮分化证据，这些细胞强阳性表达EMA和CK18，不表达pan-CK。瘤细胞表达Vimentin，但不表达ER、PR、E-cadherin。少数细胞可表达Syn。

图18：子宫内膜未分化癌

图19：子宫内膜去分化癌

图片来源网络

2、腺纤维瘤及腺肉瘤

与癌肉瘤同归属于上皮-间叶混合性肿瘤家族，腺纤维瘤由形态温和的良性上皮和间叶细胞混合组成，上皮成分以子宫内膜样上皮最为常见，间叶成分通常为纤维性，由纤维母细胞和胶原成分组成；腺肉瘤为良性上皮成分及恶性间质成分组成，镜下正常腺体周围间质细胞丰富，间质细胞有明显异型性及病理性核分裂象。

图20：腺肉瘤

图21：腺纤维瘤

图片来源临床病理学 第2版，陈杰、步宏主编

3、平滑肌肉瘤

梭形平滑肌样细胞密集增生，呈束状、编织状或杂乱排列，细胞中重度异型，细胞核呈梭形，通常末端钝圆，核深染，染色质粗，核仁明显，核分裂象指数通常很高（>10个/10个HPF），细胞异型及核分裂象是诊断平滑肌肉瘤的重要标准。免疫组化：SMA、desmin、ER、PR、EMA、p53常阳性；h-caldesmon、CD117表达不一，可灶状表达CD10。

图22：平滑肌肉瘤 肿瘤凝固型坏死，肿瘤细胞核中至重度异型，可见核分裂象

图片来源大伽病理APP

4、纤维肉瘤

成分比较单纯，由成纤维细胞和胶原纤维形成的肿瘤。来源于间叶组织，细胞密度高，由长的梭形细胞束呈人字形或鱼脊样交叉排列，细胞中重度异型性；核分裂活跃，大于4个/10HPF为最重要特点。

图23：纤维肉瘤

图片来源大伽病理APP

肿瘤细胞高度恶性，预后差，平均生存期不到2年，常发生早期转移，转移成分以癌性成分为主，肉瘤成分相对少见。就生存而言，同源性和异源性癌肉瘤之间没有明显差异。最重要的预后特征是分期、肿瘤大小以及肌层浸润深度。事实上，唯一能够长期生存的患者是那些肿瘤小、至多有轻微肌层浸润的患者。研究表明，癌肉瘤的预后与低分化子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌相比无明显差异，故FIGO指南和NCCN指南均将子宫恶性苗勒氏管混合瘤和浆液性乳头状癌、透明细胞癌归为II型子宫内膜癌或特殊类型子宫内膜癌，治疗原则同低分化腺癌，手术范围与卵巢癌相同，术后常补充放疗和或化疗。另外，CA-125是一种特异性抗原，治疗后应注意监测病情，以便及早发现是否复发。

【参考文献】

1、罗塞-阿克曼外科病理学第10版 乳腺与女性生殖系统分册 Jua Rosai原著，郑杰主译。

2、女性生殖器官肿瘤WHO分类（2014年第4版），薛德彬主译。

3、斯滕伯格诊断外科病理学  第6版，StaceyE.Millsy原著，回允中主译。

4、诊断病理学第三版 刘彤华主编。

5、妇产科诊断病理学 Christopher P.Crum，Kenneth R.Lee主编，回允中主译。