《AI岐黄——中医大脑疑难重症医案集》
肝硬化是腹水的最常见病因，占腹水病例超过百分之八十。此外，腹水是肝硬化最常见的并发症。大约58%的患者在诊断为代偿期肝硬化后，10年内会出现腹水。面对这样的问题，中医大脑的治疗成效甚好。在以下这两个案例中，因为主治的症状比较相近，中医大脑所开出的方剂结构非常相似，但毕竟患者还是有不同的症状表现，中医大脑也根据智能加减作出个性化调整，其思路给各位读者参考。
案例一
肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。早在《黄帝内经》中即有鼓胀证状及治疗的记载。《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”更因其成因不一、缠绵反复、变化多端、虚实错杂，是常见且难治之病。
本次医案的主诊医师根据患者的病情，抓住主要的治疗方向给予辨证施治，患者从而获得良好的治疗效果。
01
那日我休息，一位在我这治疗了两个月的患者康女士突然发来喜讯：
▲ 图1
得知患者腹水好转，我比患者本人还喜出望外。这位患者腹水好转的速度很快，在刚开始治疗的两三周，该患者时常有些不舒服的小问题，得益于良好的医患信任与配合，我们磨合调整并迎来了如今的治疗效果。
来看一下患者的初诊情况，患者自己整理得很仔细：
▲ 图2
我把康女士的情况整理并录入到中医大脑，处方如下：
▲ 图3
▲ 图4
方剂药性分析：
▲ 图6
单味药药性分布图：
药性之说明：
本方剂在寒热补泻上并没有比较特殊的趋向，但是在升、降、收、散、润、燥上有比较大的偏性。其中，我们可以看得出来本方偏降、偏散、偏燥，这是为了对应腹水、脚水肿等身体水液代谢失常的问题所设计的方性趋势。
重要结构符合方剂说明：
中医大脑设计的这一个方剂，乍看其整体思路比较难以理解。即使经过中医学习大脑分析了其方剂结构之后，总觉得似乎还是过于复杂，但是本方剂药味并没有很多。另，医者根据中医大脑智能加减再加上香附、益母草、醋延胡索这三个单味药，我们整理其功用如下：
（表1）
值得一提的是，中医大脑利用智能加减把方中的炙甘草这个单味药完全去掉，也就是说虽然方剂列出炙甘草这一味药，但是其剂量为零，这就非常耐人寻味了。
这是因为中医大脑学习到了一条用药规则：当腹水严重的时候，我们就不用炙甘草这类会有蓄水效果的药。所以，虽然中医大脑在方剂结构上呈现了炙甘草，但是把它的剂量减为零，这是中医大脑智能加减在用药精细化方面的体现。我们常常说方剂要做加减，但通常都是加上一些单味药或药对来做辅助，然而中医大脑不仅会加，也会减，中医大脑会考虑去掉与症状相抵触的单味药，且去掉之后方剂效果会更好。
像肝硬化腹水这类疑难重症的治疗，往往需要较长的时间。而且在治疗期间可能会出现不同症状的“反复”，这是退病过程中的常见现象。这个时期非常考验医病之间的信任与配合。坚持度过看似反复的时期，我们就会迎来质变。
康女士服药期间，一些病症有明显的改善，但一些病症较为棘手，难以消除甚至有点加重。不过令我甚感安慰的是，患者对问止中医充满信任，总是按时复诊。
▲ 图7
02
患者从今年2月开始吃药，治疗期间因为家里有事，在4月到5月期间停药，然后又在5月中下旬复诊继续服药。总治疗时间大约2个月左右。
不久康女士便向我传来好消息：B超检查腹水消退明显。从原先的平卧位，肝前21到现在已不明显，下腹部原先见62的液性暗区减到只剩20。
▲ 图8
康女士的病情虽然已经得到大大的改善，但是还是需要继续加强治疗。后续，我们将会针对肝硬化问题、体质问题分不同的疗程进行治疗。
▲ 图9
▲ 图10
▲ 图11
▲ 图12
案例二
“鼓胀”病名最早见于《内经》。
《诸病源候论·水蛊候》认为，本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿胀”者，称为“水蛊”。
根据本病的临床表现，即是现代医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。鼓胀系肝病日久，肝脾肾功能失调，加之气滞、血瘀、水停于腹中，导致以腹部胀大如鼓、皮色仓黄、脉络显露为主要临床表现的一种病症。本病治疗难度较大。
F先生正值不惑之年，素有慢性肝病史，近年来因嗜酒过度、生活失调而致肝硬化。
01
2021年5月24日初诊，患者病症如下：酒精性肝硬化（失代尝期）、脾肿大、食管胃底静脉曲张。
-
全身症状：精神萎靡，面色黯；夜尿1次，睡眠质量不好，常半夜2-3点醒，多梦（梦到死人），时伴心慌；每天晨起口苦；盗汗年余。
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消化道症状：泛胃酸，食欲不振，胃胀气（饭后加重），放屁多；大便软，有时里急后重；胃出血史。
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出血倾向：几乎每天刷牙都有牙龈出血。
-
舌诊：舌苔水滑、舌有齿痕、舌有裂纹、舌苔白。
我跟F先生解释了症状来源：肝气不通，夜间丑时为肝经当令，肝气不通则多梦易醒；胆气不降则晨起口苦；肾阴亏虚，引起夜间盗汗；肝气不通，肝木乘脾土则胃酸胃胀，脾虚湿盛则纳呆、便软、里急后重；肝气不通，气滞血瘀，易出现出血症状，胃出血、牙龈出血都属于肝气犯胃，脾不统血所致；舌苔水滑，舌有齿痕，是湿气困脾的舌象，舌有裂痕是阴血亏虚之征象。
我继续讲解了我们的治疗思路，F先生最终决定试一试中医治疗。
我遂将症状一一录入中医大脑，处方如下：
▲ 图13
方剂药性分析：
▲ 图15
单味药药性分布图：
药性之说明：
中医大脑所设计的这个方剂的方性，在寒热性上基本是平衡的，而在补泻性上来说是稍微偏补一些。其他值得注意的是降性和燥性较高，当然这和患者有腹水的状况有很强烈的关系。
重要结构符合方剂说明：
在这一诊中，中医大脑所开出的方剂，和我们前一个案例中的方剂结构是一样的，所以请参考第一则医案中方剂结构的分析。而且本诊也因为腹水自动减去了炙甘草。
和前面的方剂不同的是本方另外加入了三个单味药：茜草、醋鳖甲、栀子。我们对这三个单味药也做列表分析如下：
（表2）
开具汤药的同时，我也配合开具健胃宽中、行水去滞的“问止肝癌一号”现场调配的丸剂（主要为了改善口感、服用方便，所以做成丸），为F先生提供第一周的诊疗。
02
2021年6月16日，患者三诊反馈如下：
-
全身症状：睡眠精神尚可，梦进一步好转（普通的梦时有时无）；放屁次数减少；心慌没了。
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消化道症状：早起口苦减少，恶心感没了；饭后胃胀没了，胃口比之前稍有好转（我叮嘱患者饮食选择好消化的食物，以免门静脉压力过高致出血）。
-
出血倾向：牙龈出血量及出血频率进一步好转。
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排病反应：皮肤痒，不喝药就不痒，喝药就痒；大便一天3-4次左右（量有减少）。
因药丸对患者胃肠有少许影响，我建议改变服用方法，以减少不适症状。因排病反应提示当湿毒、水肿、血瘀外排的过程中会对肝脏和胃带来压力，故调整治疗方案，加强健脾力度（原方基础上加鸡内金宽中健脾），并且在中医大脑的提示下加了茵陈、丹参来利湿退黄、保肝降酶，从而调节肝脏指标。
本次就诊我为患者开具处方7剂。
▲ 图16
03
2021年6月16日，患者三诊反馈如下：
-
全身症状：睡眠精神尚可，梦进一步好转（普通的梦时有时无）；放屁次数减少；心慌没了。
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消化道症状：早起口苦减少，恶心感没了；饭后胃胀没了，胃口比之前稍有好转（我叮嘱患者饮食选择好消化的食物，以免门静脉压力过高致出血）。
-
出血倾向：牙龈出血量及出血频率进一步好转。
-
排病反应：皮肤痒，不喝药就不痒，喝药就痒；大便一天3-4次左右（量有减少）。
患者肝气不通症状进一步好转，胃气畅通，体内湿毒、水肿已排除大部分，排病反应减轻，方已得效。
本诊我继续守方7剂。
如此，经过3诊的治疗，2021年7月13号有一个好消息传来：F先生取得了阶段性的胜利——腹水没了。
▲ 图17
此后，我心里一直记挂着F先生，时不时会发信息问其身体状态，但因F先生没有计划下一步的调理，所以一直没得到回复。
直到时隔5个月后，2021年12月15日，F先生终于回复我了，我在聊天中得知他因为血小板过低又住院补充血小板了（这次用的是女儿的血）。在F先生的话语中，我感受到了很多的无奈跟心疼。我劝其通过中医调治自身的脾胃功能（脾统血，血液病多从脾论治），自身能量有来源了，就不必心疼妻女不断地抽血给他了。奈何F先生经济紧张，是当地建档户，调理总是一拖再拖。
▲ 图18
写这个医案时，我非常犹豫，毕竟F先生至今没能继续诊疗，但犹豫再三，还是决定写出来。
我的父亲当年因为这个病没能得到很有效的治疗，年纪轻轻就去了。写出来，是为了更多在这样困境下的人，能找到生存的希望。
▲ 图19
▲ 图20
▲ 图21
两则医案之整体分析
在这两个医案中，因为患者主治的症状比较相近，中医大脑所开出的方剂结构也非常相似，但毕竟患者还是有不同的症状表现，因此中医大脑也根据智能加减做了个性化的调整。下面我们就来看一看这两个医案的症状差别和中医大脑在智能加减上的不同：
根据中医学习大脑的整理，这两个医案的相同症状是：
【疾病及现代诊断：肝_胆_少阳_厥阴】: 肝硬化
【肝_胆_少阳_厥阴】: 腹水
【大便】: 软便_便溏
【口】: 口苦
【牙】: 牙龈出血
【舌苔】: 舌苔白
而在第一则医案中，患者的独有症状是：
【整体体质】: 长期整日全身倦怠、容易上火
【气】: 声音无力_肺气虚_少气懒言
【寒】: 身冷_畏寒
【口_渴饮】: 口干、睡觉流口水
【小便】: 尿量少
【汗】: 不易出汗
【肿】: 脚水肿_足肿
【呼吸】: 呼吸困难短气
【下肢】: 小腿拘急_小腿肚抽筋
【颈】: 颈部僵硬
【胸腹】: 胸胁苦满
【背腰】: 背痛、腰僵硬
【全身】: 四肢麻痹_手脚麻木
【口】: 口臭
【牙】: 牙龈炎、牙齿动摇
【眼】: 眼睛痒、眼易流泪、视线模糊
【鼻】: 鼻渊_鼻炎_鼻窦炎
【舌体】: 舌质淡红
【舌苔】: 舌苔腻
在第二则医案中，患者的独有症状是：
【口_渴饮】: 口不渴
【饮食】: 食欲不振
【小便】: 夜尿
【大便】: 大便次数多
【汗】: 夜间盗汗
【胃及消化】: 胃酸过多、胃弛缓_食后胃胀痛、胃胀气
【腹】: 脾肿大
【屁】: 容易放屁
【睡眠】: 睡眠品质差、半夜会醒过来
【梦】: 恶梦
【情绪】: 心慌_心神不宁
【舌体】: 舌有齿痕、舌有裂纹
【舌苔】: 舌湿_苔水滑
从这样的整理我们可以看得出来，两个患者都是肝郁脾虚、湿盛兼有上热。但第一个患者肝郁较重，因此中医大脑加了香附和醋延胡索以疏肝解郁、行气止痛；加了益母草并重用至30g加强化瘀利水消肿，可以更快消除脚水肿和腹水的问题。
第二个患者肝气犯脾胃的证候较多，加了茜草和醋鳖甲可以活血化瘀、软坚散结，对治肝硬化兼有脾肿大的问题；加了栀子可以清肝火，就能对治牙龈出血、胃酸过多等问题。
这两则医案体现了中医大脑针对有相似症状的不同患者，呈现出来的方剂结构在大方向上也许非常相似，但是通过智能加减功能的调整，就能设计出符合不同患者个性化需求的方剂。通过这两则医案，我们可以学习这样的用药思维。
· · · END · · ·
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