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·MOGAD 是一种独特的中枢神经系统脱髓鞘疾病，具有异质性的临床-MRI特征。 ·诊断 MOGAD 需要血清或脑脊液中检测到 MOG 抗体以及与之相符的临床-MRI表现。·对于复发患者或首次发作后恢复不全的患者，应考虑长期治疗。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）是一种独特的抗体介导的疾病，具有异质性临床表现。尽管与其他中枢神经系统脱髓鞘疾病有一定重叠，但已确定的 MOGAD 特异性临床-MRI 特征有助于早期诊断。儿童和成人人群均可受累，但主要的临床表型有所不同，包括视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、脑干/小脑综合征和大脑皮质脑炎。 根据近期国际 MOGAD 专家组提出的诊断标准，MOGAD 的正确诊断依赖于在具有相符临床-MRI 表型的患者中通过基于细胞的检测（CBA）证实血清或脑脊液中存在 MOG 抗体。40–80% 的病例会出现复发，尽管监测抗体滴度可能提供一些指导，但目前尚无单一因素能可靠预测发病后的病程。急性期通常采用静脉注射激素并后续减量，若恢复不完全则快速升级至血浆置换；静脉注射免疫球蛋白被认为是可能的替代方案。应对复发患者或首次发作后恢复不全的患者进行长期治疗。本文综述中，我们总结了 MOGAD 的主要特征，重点讨论了临床/影像学特点、诊断和治疗方法，并为临床医生提出了实用建议。 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）在过去十年中已成为一种独特的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病，重塑了 CNS 炎症患者的诊断和治疗格局。MOGAD 曾与多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）归为一类，现已被认为是一个独立的临床实体，具有独特的临床、放射学和免疫学特征。准确诊断至关重要，因为其治疗策略、预后和监测方法与 MS 和 NMOSD 所用方法有显著不同。由于方法学限制，关于 MOGAD 的流行病学数据稀少且往往不一致。该疾病可能影响任何年龄，大约三分之一的患者在 18 岁以下发病，而 25% 的病例在 50 岁后晚发。总体而言，MOGAD 约占儿童所有新发 CNS 脱髓鞘疾病的 14%，成人中占 3%。男女发病率相当。在以白种人为主的人群中，MOGAD 的发病率似乎是 NMOSD 的 2–3 倍，发病率约为每 3–4 百万人年。MOGAD 的风险在亚洲可能更高，在非裔美国人中较低，但需要进行更多跨种族的比较研究。MOG 抗体（MOG-Abs）的致病作用尚不清楚，因为其体内致病性尚未得到证实。尽管人源 MOG-Abs 在啮齿类动物中可能具有致病性（取决于其滴度、亲和力和识别啮齿类表位的能力），但一个主要限制是 MOG-Abs 通常只识别人类表位。MOGAD 的病理学可能基于 B 细胞、T 细胞及免疫系统其他成分的协同作用。在抗原识别后（在某些情况下由先前感染或免疫接种诱发），发生自身反应性 B 细胞和 T 细胞的不当激活，同时产生促炎细胞因子和共刺激信号，这可导致自身反应性 B 细胞和 T 细胞的激活、产生抗体的浆细胞、抗原暴露增加和少突胶质细胞损伤。MOG-Abs 通过不同机制引起脱髓鞘，包括补体依赖性细胞毒性、抗体依赖性细胞介导的细胞毒性和 T 细胞激活。MOGAD 患者补体水平升高和脑组织中补体沉积提示补体激活，但与 NMOSD 相比，补体通路在 MOGAD 中的作用似乎没有那么重要。细胞因子/趋化因子在 MOGAD 中也上调，其中 Th17 相关的细胞因子，特别是 白细胞介素-6（IL-6）起关键作用。详细概述假定的 MOGAD 病理生理学超出了本文范围，但已在其他文献中综述。本综述为临床医生提供了 MOGAD 诊断、治疗和长期管理的建议。它概述了疾病的临床谱系，包括 MRI 和脑脊液（CSF）发现，强调了成人和儿童表现之间的区别，以及 MOGAD 与其他脱髓鞘及类似疾病的鉴别。回顾了近期国际 MOGAD 专家组提出的诊断标准，重点强调了 MOG-Abs 检测的核心作用。特别关注抗体检测方法、局限性以及血清与脑脊液结果的解读。提出了疾病监测的实用框架，讨论了重复 MRI 和 MOG-Abs 滴度评估的价值，以及临床评估，并探讨了与单相性和复发性疾病相关的因素。讨论了急性治疗方法以及维持免疫治疗的选择，并就何时启动长期免疫抑制提供了指导。为将指南与临床实践联系起来，本文列举了代表性病例，重点突出了诊断陷阱、不适当的抗体检测以及需要维持免疫治疗的场景。这些建议综合了当前证据和专家共识，以指导神经科医生在不同临床环境中管理 MOGAD。MOGAD 的临床表现具有异质性，其中一些（如视神经炎、脊髓炎）与其他脱髓鞘疾病（如 MS 和 NMOSD）有很大重叠，而另一些则更具特征性（如 ADEM、大脑皮质脑炎）。在此背景下，已识别出典型的影像学和实验室特征，有助于区分 MOGAD 和相关疾病，促进早期诊断和治疗。图 1 突出了 MOGAD 的标志性影像学特征。图1：MOGAD在不同中枢神经系统区域的典型MRI特征。大脑： 轴位FLAIR序列图像显示双侧幕上'棉絮状（fluffy）'病变，不同程度地累及白质、深部灰质核团及皮质（图A箭）。图B可见一个较大的、瘤样病变从右侧间脑区域延伸至同侧颞叶。图C突出了左侧小脑中脚的广泛受累。 脊髓： 矢状位T2加权像显示一处以腹侧为主的颈段脊髓炎，延伸近3个椎体节段（图D），在轴位T2加权像上呈现相应的'H'征（图E）。同一患者的矢状位T2加权像显示了圆锥部位同时存在的纵向广泛性病变（图F）。 视神经： 轴位眼眶STIR MRI显示双侧纵向广泛性视神经炎（图G），冠状位图像上亦明显，并在钆增强后T1序列上显示相应强化（图H）。轴位钆增强后T1图像上可见广泛的神经周围强化（图I）。 MOGAD 的临床-MRI 特征随年龄变化，年幼儿童更常见广泛的 CNS 受累（常表现为 ADEM 或多灶性 CNS 病变），而成人则主要观察到更局限的表现（如孤立性视神经炎或脊髓炎）。MOGAD 发作通常严重，在数天至 1–2 周内达到最大残疾程度，但也可能在 <24 小时内超急性起病。症状发作前可能有感染或免疫接种史。在 MRI 上，大的 T2/FLAIR 异常，通常边界不清（'棉絮状[fluffy]病变'），是其特征。然而，在大约 10% 的患者中，尽管残疾严重，初始的脑和/或脊髓 MRI 可能是正常的，T2/FLAIR 异常可能在数天后出现（放射学延迟）。在成人中，MOGAD 最常表现为孤立性视神经炎（50–65%），通常在 24-48 小时内同时双侧受累。约 50% 的患者在视力缺损开始前几天出现特征性的眶周或额颞部头痛。视力损害通常严重，最差眼的视力可降至 20/200 或仅剩指数。前部视神经受累常见，眼底镜检查可表现为视盘水肿，有时伴有视盘周围出血。在老年人中，MOGAD 视神经炎是非动脉炎性缺血性视神经病变（NAION）的主要鉴别诊断，因为两者都常表现为视盘水肿。在这些病例中，存在眼眶疼痛和较好的恢复倾向于 MOGAD 而非 NAION。在 MOGAD 视神经炎急性期，MRI 通常显示纵向广泛的视神经信号改变，累及超过 50% 的眼内段长度。视神经异常可能延伸至视交叉，但孤立性视交叉受累不常见。其他特征性影像学表现包括视神经鞘（即视神经周围）强化，常延伸至周围眶内脂肪。光学相干断层扫描（OCT）通常显示视网膜神经纤维层急性肿胀，随访 OCT 常显示黄斑节细胞-内丛状层（GCIPL）和视盘周围视网膜神经纤维层（pRNFL）变薄，尽管功能恢复良好。在起病时可见于 20–40% 的成人和 15–20% 的 MOGAD 儿童。在症状最严重时，患者通常需要助行，并可能出现严重的膀胱、肠道和/或勃起功能障碍。虽然 MOGAD 脊髓炎后的运动和感觉恢复通常良好，但残留的括约肌和性功能障碍很常见。在 MRI 上，MOGAD 急性脊髓病变在 70–80% 的病例中呈纵向广泛性，累及三个或更多椎体节段。短节段和纵向广泛性病变可能共存，圆锥受累常见。在 T2 加权像上，脊髓病变通常位于中央，常局限于灰质，轴位呈'H 征'，矢状位可见腹侧线样高信号。仅 50% 的病例在急性期可见脊髓病变钆增强，通常呈斑片状且非特异性，而外周环状强化在 MOGAD 中罕见。软脊膜和脊髓神经根强化也可见于 MOGAD 脊髓炎，尤其在儿童中。2.3 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）和大脑单灶性/多灶性功能缺损为 MOGAD 中最常见的脑部表现。ADEM 是儿童最常见的表现，其特征是在脑内多发脱髓鞘病变（伴或不伴同时存在的脊髓和视神经受累）的背景下，出现急性/亚急性起病的脑病（从行为异常到昏迷）。发热常在 ADEM 表现之前或伴随出现，可能错误地导致考虑感染性脑炎。一些具有 MOGAD 和 MRI 上 ADEM 样异常的患者可能表现为无脑病的大脑单灶或多灶性神经功能缺损，因此不符合 ADEM 定义的要求。在发作急性期，脑部 MRI 显示大的、多发的、边界不清的 T2 病灶，累及白质和灰质。基底节常受累，通常不对称，这有助于与遗传性或代谢性脑病（如线粒体脑病、Wernicke 脑病）鉴别，尽管有时区分具有挑战性。广泛的皮质受累也常见，通常是在大的皮质-皮质下脱髓鞘病变背景下。在罕见情况下，尤其是在幼儿中，白质病变可表现出类似脑白质营养不良的模式。值得注意的是，MRI 异常在 MOGAD 中相当动态，常在同一次发作期间变化，一些病灶消失，另一些在多次发作内扫描中出现。皮质-皮质下脑病变的类似动态行为见于 GABA-A 受体脑炎（通常伴有突出的癫痫发作/癫痫持续状态）和线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）患者。如前所述，尽管症状严重或存在脑病，但高达 10% 的病例初始 MRI 可能正常，不应因此排除 MOGAD 诊断。在这些患者中，3-7 天后重复 MRI 可能发现明显异常。病灶的钆增强在发作期间可能缺失，即使存在也往往是非特异性的。环状强化在 MOGAD 中不常见，T1'黑洞'的存在也有助于与 MS 鉴别。在约 30% 的 MOGAD 病例病程中发生，可以是孤立的，也可以是其他 MOGAD 表现（如 ADEM）的一部分。患者可能出现多种症状，包括共济失调、眩晕、复视和其他颅神经功能缺损。'棉絮状'幕下病变，常广泛影响脑桥、中脑和/或小脑中脚，提示该病。是一种罕见的 MOGAD 表现，其特征是在头痛、意识状态改变、癫痫发作和发热（可能类似感染）的背景下出现皮质 FLAIR 高信号（伴或不伴相应的软脑膜强化）。此综合征可孤立发生，或与其他典型 MOGAD 表现同时出现，在文献中也以首字母缩写 FLAMES（伴癫痫发作的抗 MOG 脑炎的 FLAIR 高信号病变）而为人所知。虽然 MOGAD 病变的皮质受累通常广泛，影响大脑大面积区域，但在少数病例中为局灶性皮质病变（常见于 MS 患者），这些病变使用高级序列能更好识别。在最近的 MRI 研究中，仅在少数非急性期 MOGAD 患者中识别出皮质病变。这一发现可能反映了 MOGAD 独特的皮质受累模式，主要是软脑膜下和弥漫性的，而非 MS 中常见的局灶性。鉴于 MRI 检测软脑膜下脱髓鞘的敏感性有限，大部分皮质病理可能在活体中仍不可见。此外，这些研究中以成年发病的视神经炎和横贯性脊髓炎表型病例为主，且无局灶性皮质脑炎表现，可能进一步解释了观察到的皮质病变低出现率。对于伴有癫痫发作、ADEM 或大脑皮质脑炎的 MOGAD 患者，有时可能需要入住重症监护室并进行呼吸支持以保护气道。已有描述与颅内压增高相关的 MOGAD 暴发性表现，尽管这是一种罕见的临床表型。在此类病例中，患者可能因严重脑水肿或脑脊液动力学受损而出现快速神经功能恶化。这些暴发性发作可能危及生命，可能需要紧急干预，包括半颅切除术、脑脊液分流术或降低颅内压的急性治疗。此类表现尤其在患有 ADEM 的儿童中观察到。MOGAD 的其他临床表现虽有报道，但较不常见。这些包括颅神经病变、MRI 无脑部病变患者的脑膜炎、颅内高压以及周围和中枢联合脱髓鞘。腰椎穿刺在 MOGAD 初始评估中起重要作用，尤其是在疾病发作时，理想情况下应在治疗开始前进行，因为治疗可能改变 CSF 结果。CSF 分析有助于排除其他诊断，包括感染，并可支持 MOGAD 的诊断。在 MOGAD 发作期间，约半数患者的 CSF 呈炎性（显示 >5 个白细胞/mm3），通常以淋巴细胞为主，但也可观察到中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。CSF 细胞增多在孤立性视神经炎患者中较少见（20–25%），而在 CNS 受累更广泛的患者中更常见（高达 70%）。白细胞计数大于 50 在 MOGAD 中并不少见，有时值超过 100–200，可能类似 CNS 感染。CSF 寡克隆区带（≥2 条）在 <20% 的患者中观察到，且常呈一过性，尽管其在 孤立性 CSF MOG-Abs 阳性（血清抗体阴性）的患者中出现率可能更高。在 MOGAD 急性发作期间，可检测到 CSF IL-6水平升高，并与 CSF 白细胞计数以及 CNS 炎症和损伤的严重程度呈正相关，是理想的治疗靶点。值得注意的是，CSF 髓鞘碱性蛋白（MBP）水平在 MOGAD 急性发作期间也可能升高，反映活动性脱髓鞘和轴索损伤，如先前研究所述。MOGAD 患者在其病程中以不同比例（40–80%）经历复发，且复发率似乎随观察时间延长而增加。因此，预测复发对于预防残疾积累和选择长期免疫抑制的最佳候选者变得至关重要。然而，必须澄清的是，目前尚无法可靠预测哪些 MOGAD 患者会在首次发作后复发。多相性首次发作（polyphasic first attack，指30天内的极早期复发）、起病时脑膜脑炎、起病时视神经炎、女性、西班牙裔/拉丁裔、CSF 蛋白升高、MOG-Abs 血清阳性状态随时间持续存在以及急性期治疗不充分，均与复发风险增加相关，而起病年龄的作用在不同队列中不太一致。最近，非 P42 MOG-IgG 表位状态已成为 MOGAD 单侧视神经炎患者复发病程的有希望的预测因子。还提出了一个基于发病年龄、性别、起病发作表型、免疫抑制治疗使用情况和口服糖皮质激素治疗持续时间的简单评分（MOG-AR 评分），用于识别自起病起即有高复发风险的患者，但这需要进一步验证。尽管病程为高复发性，但许多 MOGAD 患者从发作中恢复良好，仅有约 10% 的病例经历不良的长期预后。最终结局可能受发作类型（如脑/脑干发作或脊髓炎 vs 视神经炎）和接受的急性治疗影响，凸显了适当治疗的必要性（另见下文急性和维持治疗策略）。4.1 关于 MOG-Abs 对生育和妊娠影响的数据非常少。MOG 抗原在胎盘中表达，MOG-Abs 在妊娠第二和第三时期穿过胎盘，并可能转移给胎儿。与 MS 类似，MOGAD 患者的年复发率（ARR）在妊娠期间似乎较低，而在产后头三个月和最长至产后 6 个月内复发风险较高。因此，妊娠期治疗必须根据个体情况决定，考虑妊娠开始时的疾病活动性和残疾程度。根据近期发布的国际 MOGAD 专家组提出的诊断标准，MOGAD 诊断需通过CBA可靠证明 MOG-Abs 阳性，并且患者具有六种特征性临床-MRI 综合征之一（核心脱髓鞘事件）。然而，MOG-Abs 罕见地在其他脱髓鞘或非脱髓鞘神经系统疾病患者中检测到（'假阳性'或临床无关的阳性）。因此，必须准确选择具有相符表型且检测前概率高的患者进行 MOG-Abs 检测。表 1 总结了支持 MOGAD 诊断的主要特征（绿旗征）或提示替代诊断的特征（红旗征）。表1 支持MOGAD的特征（绿旗征）或提示替代诊断的特征（红旗征） | 绿旗征（支持 MOGAD） | 红旗征（MOGAD 可能性低） |
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| | | | | | 双侧视神经炎，伴眼部疼痛和眼底镜检查见视盘水肿∨ | | 症状出现在感染或疫苗接种后（通常为 1-2 周）∨ | 神经性瘙痒、痛性强直性痉挛发作#、极后区综合征、间脑受累症状（如发作性睡病、抗利尿激素分泌异常综合征） | | 严重脊髓炎，伴脊髓 MRI 上纵向广泛性病变，常延伸至圆锥 | 轻-中度脊髓炎，伴脊柱 MRI 上轴位位于外周的短节段病变 | | 脑炎，伴 MRI 正常、软脑膜强化、皮质 FLAIR 高信号和/或累及白质和灰质的多个 T2 病灶 | 脑部典型 MS 病变（Dawson 手指征、贴近皮质的 C 形病变、接触脑室表面的颞极病变、小的卵圆形且边界清楚的病变） | | 严重视神经炎（常为双侧），伴视神经纵向广泛性受累、均匀或神经周围强化和/或视盘水肿 | 轻-中度单侧视神经炎，伴局部 T2 高信号或强化区域，无视盘水肿 |
注：∨尤其在儿童中；∗少数 MOGAD 患者（15–20%）存在寡克隆区带；#在 NMOSD 中更常见，但也可见于其他病因的脊髓炎。 由于假阳性 MOG-Abs 较少发生在高滴度情况下，国际 MOGAD 专家组提出的诊断标准根据抗体滴度对患者进行分层，以降低假阳性结果和误诊风险。在血清 MOG-Abs 明确阳性（即固定细胞 CBA ≥ 1:100 或活细胞 CBA ≥ 超过个体阈值的 2 个稀释度）的情况下，仅需排除更好的诊断（包括 MS）；而在血清滴度低/未知或仅有 CSF MOG-Abs 阳性的情况下，则额外强制要求 ≥ 1 项临床/MRI 支持特征和 AQP4-Abs 血清阴性结果。后续研究在不同的成人和儿童队列中验证了这些标准，总体上报告了良好的特异性和敏感性，在儿童人群中表现更好。值得注意的是，正确应用 MOGAD 诊断标准意味着正确选择具有相符临床-MRI 表型的患者进行 MOG-IgG 检测，并且需要一定程度的 MOGAD 专业知识以限制误诊和解读变异的风险。在临床-MRI 发现不确定，可能与其他疾病（如 MS）重叠时，建议咨询对 MOGAD 更有经验的同事。应使用表达天然全长人源 MOG 的 CBA 检测 MOG-Abs，该方法允许重组抗原以其自然构象表达。应弃用 ELISA 和蛋白质印迹等其他技术，因其准确性低。CBA 可在活细胞上进行（确保更好地保存构象表位），也可在固定后进行，正如广泛用于 MOG-Abs 检测的商品化试剂盒那样。目前用于检测血清 MOG-Abs 的不同检测方法之间一致性高，活细胞 CBA 一致性为 96%，若包括固定细胞 CBA 则为 90%。结果不一致更常见于弱阳性样本，使用显微镜或流式细胞术分析获得的结果相当。总体而言，活细胞 CBA 比固定细胞 CBA 具有更高的敏感性。根据最近一项研究，使用固定细胞 CBA 可能导致 MOGAD 识别不足（敏感性 95.1% vs 45.7%，滴度无相关性），因此强烈建议对固定细胞 CBA 血清阴性的疑似病例使用活 细胞 CBA 重新检测。可使用不同的二抗检测 MOG-Abs。靶向 IgG 的 Fc 片段的抗体似乎比靶向重链和轻链片段（H + L）的抗体更具特异性，并可避免 IgM 和其他 Ig 同种型结合的干扰，尽管 MOG-IgM 在 MOGAD 中似乎并不常见。使用抗-IgG1 特异性二抗可提供更高的特异性，但可能漏检属于其他亚类的 MOG-Abs，尽管 MOG IgG2 和 IgG3 在 MOGAD 中罕见且其临床相关性仍有争议。需要进一步研究来确认检测 MOG-IgA 的相关性。值得注意的是，活细胞 CBA 需要专门的知识且更耗时，其获取仅限于专业中心。由于 MOG-Abs 滴度在疾病非急性期会下降，建议在起病/复发时、给予任何免疫抑制治疗前进行检测。由于 MOG-Abs 结果受疾病阶段影响，如果初始血清 MOG-Abs 检测为阴性，但样本是在急性免疫抑制治疗（如大剂量糖皮质激素、血浆置换）后获取的，则建议至少 3 个月后或复发时重复检测。尽管 CBA 特异性高，但仍可能出现假阳性结果，尤其是在检测前概率低的情况下（另见诊断部分）。强烈建议进行滴度测定，并根据实验室特定阈值区分高滴度和低滴度结果，考虑到真阳性病例的中位滴度更高，且较低的临界值会降低阳性预测值。滴度与疾病阶段相关，缓解期较低，如缓解期高滴度预示复发病程。值得注意的是，大多数关于滴度测定的数据来自活细胞 CBA，提示应谨慎使用固定细胞 CBA 获得的滴度，因其与活 CBA 的相关性和一致性差。血清是 MOG-Abs 检测的首选样本。然而，最近数据显示，在 57–89% 的血清阳性病例中也可发现 CSF MOG-Abs。此外，0.7–17% 具有与 MOGAD 相符表型的患者存在局限于 CSF 的 MOG-Abs，表明 CSF 检测可提高诊断敏感性。与血清阳性 MOG-Abs 病例类似，CSF 阳性可在相符病例和假阳性病例中观察到。然而，CSF 局限性 MOG-Abs 患者的神经病理表型显示特征与先前描述的 MOG-Abs 血清阳性病例大多一致，包括融合的脱髓鞘伴静脉周围加重、轴索相对保留、反应性胶质增生、炎性单核细胞和补体沉积，进一步支持了血清和 CSF MOG-Abs 阳性病例之间的相似性。孤立的 CSF MOG-Abs 阳性和 MOG-Abs 特异性鞘内合成似乎更常见于脊髓炎/脑炎表型以及更严重的病例。在最近一项比较不同二抗的研究中，使用泛 IgG 二抗在 CSF 中检测 MOG-Abs 对 MOGAD 诊断显示出良好的敏感性（90%）和特异性（98%），能够识别额外的病例（11%），并有助于鉴别血清低滴度假阳性病例。尽管如此，CSF MOG-Abs 也在非 MOGAD 患者中以不同比例检测到，尤其在儿童中，需要谨慎解读。不同因素可能影响这些数据的差异，包括使用的检测方法、临界值和滴度测定，需要进行多中心比较研究来阐明此问题。值得注意的是，商业化固定细胞 CBA 未针对 CSF 进行验证，限制了其与该生物标本的使用。总之，应使用经过验证的 CBA 检测 MOG-Abs，可能的话提供定量结果及滴度依赖性临界值以区分弱阳性和明确阳性。应考虑额外的 CSF 检测以提高敏感性。如果活细胞 CBA 不可用，固定 CBA 是一个良好的替代方案，但滴度测定和 CSF 检测均未用此方法进行验证。图2：该图可用于指导诊断流程。MS=多发性硬化；CBA=基于细胞的检测；IS=免疫抑制剂；*若首次检测使用固定细胞CBA，建议使用活细胞CBA在血清中重复检测；此阶段也推荐进行使用活细胞CBA进行CSF检测（固定细胞CBA未经验证用于CSF中的MOG抗体检测）。**低/未知MOG抗体滴度或孤立性CSF阳性的患者缺乏支持性特征并不能完全排除MOGAD的诊断；若存在不确定性，建议长期监测患者或咨询MOGAD专家以获取第二方意见。 适当管理 MOGAD 发作至关重要，因为急性发作后恢复不全是该病致残的主要原因。回顾性研究已确定，早期开始治疗、发作类型和年龄较小是发作恢复的主要决定因素。成人和儿童治疗相似，后者得到 2020 年提出的欧洲共识建议的支持。大剂量糖皮质激素通常是首选的一线治疗，在大多数情况下能导致快速恢复。建议早期给予糖皮质激素（理想情况下在获取血清和 CSF 样本后），据报道在症状出现后 2–10 天内治疗的患者结局更好。在不同类型的糖皮质激素中，成人常用静脉注射甲泼尼龙（IVMP），剂量为每日 1000 mg，持续 5–7 天，而儿童患者则优选调整剂量为每日 20–30 mg/kg（最大 1 g），持续 3–5 天。急性 IVMP 治疗的可能副作用包括高血糖、血压升高和精神症状。在严重病例中，若 IVMP 治疗 2–3 天后未见显著改善，应尽早考虑在激素基础上联合使用血浆置换（PLEX），计划隔日进行一次置换，共 5–7 次。不同多中心研究最近强调了 PLEX 治疗严重 MOGAD 发作的疗效，一致强调了在症状出现后最初 2–5 天内开始 PLEX 治疗以最大化功能恢复的重要性。尽管 PLEX 有时被视为 MOGAD 的一线治疗选择，但根据我们的经验，在严重病例中，IVMP 和 PLEX 的联合或快速序贯使用通常更有效。虽然 PLEX 通常耐受性良好，但可能需要中心静脉置管，并且可能出现罕见的并发症，如严重低血压和感染。此外，PLEX 在年幼且不合作的儿童中可能更具挑战性。重要的是，对于新发的 CNS 脱髓鞘疾病患者，应在非脱髓鞘病因（如感染、血管性脊髓病）被合理排除后，开始 IVMP 和/或 PLEX 治疗，无论自身抗体检测结果（可能需要数天至数周才能获得）如何。PLEX 对 CNS 脱髓鞘严重发作的疗效最初是在一项开创性的随机、假对照、双盲临床试验中显示的，该试验早于 AQP4 和 MOG 自身抗体的发现。尽管关于静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗急性 MOGAD 发作的证据有限，但对于大剂量糖皮质激素和 PLEX 后恢复不完全的患者，或当这些治疗不可用或禁忌时，可考虑将其作为替代治疗。IVIg 更常被视为儿童的急性治疗选择。IVIg 通常以每日 0.4 g/kg 的剂量给药，持续 5 天。潜在并发症包括头痛、无菌性脑膜炎、高粘血症和血栓栓塞事件，尤其在风险患者中（如老年患者或癌症患者）；过敏反应极为罕见，但可能危及生命。确保充分补液和缓慢输注速率有助于减轻这些风险，并且应在给药前检查血清 IgA 水平以预防过敏反应。最后，在临床实践中可能会遇到对 IVMP、PLEX 和 IVIg 难治的罕见严重病例。对于这些患者，托珠单抗似乎是一种高效且快速起效的挽救治疗选择，而环磷酰胺和自体造血干细胞移植是其他潜在的替代方案，已有单例报告在疾病晚期提出干细胞移植。7.1 在首次 MOGAD 发作急性治疗后，我们建议桥接口服泼尼松缓慢减量，因为一部分 MOGAD 患者会出现激素依赖性病程。一些回顾性研究表明，在 5 周至 6 个月内缓慢减停激素有助于预防早期复发。最近一项研究表明，每日至少 12.5 mg（儿童 0.16 mg/kg）口服泼尼松持续至少 3 个月的方案与复发风险降低 88% 相关。我们建议从每日 1 mg/kg 或 50 mg（儿童每日 1–2 mg/kg/天或最大 60 mg）开始，每 7–14 天减少 5 mg 剂量。在降低剂量期间应密切监测，因为在此阶段可能存在复发风险。然而，这种方法并非普遍接受，重要的是要强调，延长口服糖皮质激素疗程伴有显著的副作用风险，尤其在儿童中，包括体重增加、生长抑制、高血压、情绪和行为改变以及代谢紊乱。鉴于约半数 MOGAD 患者病程为单相性，首次发作后延长减量期可能使许多患者暴露于不必要的糖皮质激素相关毒性。此外，大多数患者通过快速 IVMP 冲击治疗后恢复良好。另一种方法可能是在首次发作后密切监测患者，并在复发时迅速使用 IVMP 治疗，随后启动长期免疫抑制。对于更容易获得 IVMP、PLEX 和 IVIG 的中心，类似方法更为合适，以保证在疾病复发时及时干预并最大化恢复机会。当考虑激素减量时，其持续时间和强度应个体化，考虑患者年龄、疾病严重程度以及复发风险的早期指标。值得注意的是，延长口服糖皮质激素减量仅应在首次 MOGAD 发作后考虑，因为第二次疾病发作应促使启动长期免疫抑制。由于 MOGAD 疾病的某些特征，其最佳长期治疗策略仍存在争议。具体而言：（1）约半数 MOGAD 患者具有复发病程；（2）目前无法可靠预测哪些患者会在首次发作后复发；（3）MOGAD 发作的恢复通常是完全或接近完全的。基于这些前提，确定接受长期免疫抑制剂治疗的最佳候选患者具有挑战性。一个合理且普遍接受的规则是，维持性预防发作免疫治疗应提供给那些已有两次或更多次发作（即有复发病程证据）的患者，或首次发作后恢复不全的患者，同时还需考虑合并症和患者的偏好，进行个体化评估。对于那些在首次发作期间出现激素依赖性病程（其特征为激素停药/减量时临床迅速恶化）的患者，慢性免疫抑制也可能是必要的。值得注意的是，任何在 30 天内发生的临床恶化构成一次单次发作，不应计为单独的复发。主要治疗选择包括口服免疫抑制剂、周期性 IVIg 和单克隆抗体，尽管关于这些药物在减少临床复发方面的有效性存在不一致的发现，因为证据主要来自回顾性病例系列。最近一项比较不同疗法的荟萃分析数据显示，托珠单抗预防复发的疗效最佳，其次是每月 IVIG、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和利妥昔单抗。8.1 口服免疫抑制剂通常需要 3 到 6 个月才能完全起效，因此可能需要同时口服糖皮质激素。来自少数研究的回顾性观察数据显示，硫唑嘌呤（AZA）有助于降低复发风险。另一方面，少数回顾性研究和一项包含 79 名 MOGAD 患者的前瞻性队列研究显示，霉酚酸酯（MMF）可能在降低 MOGAD 年复发率（ARR）方面更有效。还应考虑药物特性，例如 MMF 起效更快（3–4 个月），而 AZA 较慢（6–8 个月）。8.2 IVIG 可用于急性期和维持治疗。一项针对成人 MOGAD 患者的多中心回顾性研究表明，维持性 IVIG 与疾病复发减少相关。IVIG 治疗 MOGAD 的可能优越性在一项网络荟萃分析中得到证实。关于给药方案，每 4 周 1 g/kg 的 IVIG 似乎是最合适的，但未来需要进行标准方案的随机研究。总体而言，IVIG 可能是成人和儿童长期免疫抑制的合理首选。皮下注射免疫球蛋白（SCIg）最近也成为 MOGAD 复发预防的可行替代方案，提供了可比的疗效以及更好的便利性和耐受性。8.3 利妥昔单抗（RTX）治疗 MOGAD 的安全性和有效性尚未明确确立。包括一项荟萃分析在内的几项研究表明，RTX 可降低 ARR；然而，与 AQP4-IgG NMOSD 相比，其效果似乎较差，高达一半的患者仍会出现复发。在一项研究中，当针对 RTX 治疗前的 ARR 进行调整后，RTX 在 MOGAD 和 AQP4-IgG NMOSD 中显示出相似的效果大小，这表明在考虑基线疾病活动性时，RTX 可能同样有效。这一观察结果意味着，具有高复发性的 MOGAD 患者可能是 RTX 最合适的候选者，特别是在疾病早期阶段当 ARR 往往较高时使用。8.4 托珠单抗（TCZ）是一种靶向 IL-6 受体的单克隆抗体，已显示对难治性 MOGAD 患者有效，主要是在 RTX 失败后。值得注意的是，Ringelstein 等报道，在 14 名接受 TCZ 治疗超过 31 个月的 MOGAD 患者中，ARR 降低了 93%，且与接受 TCZ 单药治疗的 AQP4-IgG NMOSD 患者（57% 患者）相比，更高比例的患者（79%）保持无复发，长期安全性良好。8.5 正在进行的临床试验分析抗-IL-6R（萨特利珠单抗、托珠单抗）、抗新生儿 Fc 受体（罗泽利昔珠单抗）和 AZA，可能为 MOGAD 带来获批治疗（https:///）。最近的一份报告表明，抗 CD19 CAR-T 可能是难治性 MOGAD 病例未来可能的策略。包括不同自身免疫性 CNS 疾病的篮式试验正在进行中（https:///）。一旦开始治疗，免疫抑制的最佳持续时间尚不清楚。对于具有复发病程的患者，在缺乏停药数据的情况下，终生持续治疗似乎是合理的。或者，在多年临床-MRI 稳定无复发后（例如，5–10 年），尤其是在首次发作后开始治疗或患者要求停药的情况下，经充分讨论后可考虑经验性停药。图 3 提出了指导 MOGAD 长期免疫抑制使用的实用流程。图3：MOGAD长期治疗流程图。aHSCT=自体造血干细胞移植；IVIG=静脉注射免疫球蛋白；FcRn=新生儿Fc受体；MOGAD=髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病；Ois=口服免疫抑制剂；RTX=利妥昔单抗。*根据回顾性研究显示可减少复发。 从临床角度来看，应在专门诊室每 4-12 个月评估患者一次，以监测疾病活动性。通常，复发伴有新的、明确的神经系统事件。然而，在出现与先前受累区域相关的症状和体征的患者中，定义复发可能更具挑战性。此外，应仔细考虑细微的临床表现，例如视神经炎的前驱头痛，或儿童大脑皮质脑炎起病时的头痛和发热伴初始脑部 MRI 正常。值得注意的是，MOGAD 的复发可能由发热、感染或近期疫苗接种等因素触发。扩展残疾状态量表（EDSS）虽为评估 MS 残疾而设计，但广泛用于 MOGAD 的临床评估，特别是跟踪随时间推移的残疾情况。由于当前证据排除了 MOGAD 中存在独立于复发的残疾进展（PIRA），任何 EDSS 的显著增加若不能由临床复发合理解释，则应重新评估诊断，可能转向 MS。对于视神经炎患者需要特别注意。在激素减量或停药期间，一些患者可能出现慢性复发性炎症性视神经病变（CRION）样表型，这似乎是激素依赖性的。系列视觉诱发电位和光学相干断层扫描是监测视神经损伤疾病活动性和在患者随访期间检测亚临床疾病再激活的有价值工具。初始 MOG-Abs 滴度与长期结局无关，也不能预测单相性或复发性病程。在大多数患者中，滴度随时间下降，部分患者（约 40–50%）或自发或常在免疫治疗后转为血清阴性。然而，一些患者持续血清阳性多年。多项研究表明，随访期间转为阴性与单相性病程相关，并且疾病发作后 MOG-IgG 滴度下降与复发风险降低相关。相反，持续的 MOG-IgG 阳性，尤其是高滴度，已被证明与复发性病程可能性增加相关。尽管存在这些关联，纵向滴度监测的临床效用仍存在争议，并且尚未确定最佳的重新检测时机。我们建议至少在急性期后，例如疾病发作后六个月，重新检测（并可能滴定）MOG-Abs，因为这可能为个体患者的复发风险分层提供有用信息。此外，MOG-Abs 滴度测定也可能有助于在模棱两可的病例中支持复发的诊断。MRI 在监测 MOGAD 中的作用仍有争议。初始 MRI 可能正常，可发现的病变常在数天或数周后出现。与 MS 和 AQP4+ NMOSD 不同，随访 MRI 显示 50–83% 的病例病变消失。静息性病变（silent lesion，即无复发临床症状的病变）在 MOGAD 中罕见，但一旦检测到，往往预示即将发生的复发。静息性病变的存在应促使重新评估诊断以排除 MS。基于现有证据，我们建议对于临床特征高度提示 MOGAD 但初始影像学正常的患者（即发作期内 MRI），在症状出现后 3 至 9 天内重复 MRI 扫描。此外，我们建议在最后一次异常扫描后六个月或在先前未扫描的 CNS 区域进行随访 MRI（即，在未分析区域进行重新基线扫描）。这种方法考虑了 MOGAD 病变的动态特性，并可能为未来出现新症状时提供比较参考。另外，在诊断不确定的情况下，建议在症状缓解时进行 MRI，因为静息性病变的存在可能提示 MS 而非 MOGAD，而病变完全消退则更支持 MOGAD。未来需要研究来确定临床稳定的 MOGAD 患者是否需要随访 MRI，或是否需要指导治疗策略，如果需要，确定此类扫描的最佳时机。已经分析了不同的血清标志物来测量和监测 MOGAD 的疾病活动性，关于使用细胞因子、补体、神经丝轻链和胶质纤维酸性蛋白作为临床恢复/复发预测因子的数据很有前景。未来的研究将阐明它们的作用和在临床实践中的可能用途。MOGAD 的诊断基于识别特征性临床/MRI 表型以及使用准确的抗体检测方法。急性期治疗对所有患者都至关重要，尽管缺乏获批的治疗和明确的指南，选择患者进行维持性免疫治疗同样重要。应随时间监测 MOGAD 患者，进行临床/放射学评估，同时考虑抗体滴度评估和潜在新型附加标志物的测定。一名 66 岁女性因急性左侧面部下三分之一感觉缺损和进行性步态不稳（需单侧辅助）入院。脑部 MRI（图 4）显示左侧小脑下脚 T2 高信号病灶（A-箭头），伴有斑片状钆增强（A-右下角），背景是数个疑似脱髓鞘性质的幕上病变（B）。脊髓 MRI 显示 C2-C3 水平有一无症状病灶（C），轴位累及右侧半脊髓（D-箭头）。CSF 分析显示两条寡克隆区带。要求进行血清 AQP4-Abs 和 MOG-Abs 的固定细胞CBA检测，结果显示 MOG-Abs 阳性（滴度未提供）。患者接受大剂量静脉注射甲泼尼龙（1 g/天，持续 5 天）治疗后好转，出院时诊断为 MOGAD。图4：脑部MRI显示左侧小脑下脚处一T2高信号病灶（A图箭），伴有斑片状钆增强（A图右下角），背景存在数个疑似脱髓鞘性质的幕上病灶（B图）。脊髓MRI显示C2-C3水平有一无症状病灶（C图），轴位像上累及右半侧脊髓（D图箭）。几天后患者入住我们科室，复查了 MRI 结果和临床病史。脑部 MRI 显示幕下和幕上白质多发小的、边界清楚的病灶，常呈卵圆形，主要轴垂直于侧脑室（B），正如 MS 中常见的那样。单一的脊髓病灶为短节段（C）且位于右侧半脊髓外周（D），也支持 MS 而非 MOGAD（MOGAD 中脊髓病灶通常为纵向广泛性，累及 ≥3 个连续椎体节段且位于中央）。急性脑干综合征和症状严重程度（EDSS：6）与 MOGAD 相符，尽管 MS 中也可能出现严重的脑干发作性残疾，尤其在老年患者。最后，CSF 限制性寡克隆区带通常在 >85% 的 MS 患者中检测到，但仅在 <20% 的 MOGAD 患者中检测到。对糖皮质激素给药前保存的血清样本使用活 CBA 重新检测 AQP4-Abs 和 MOG-Abs，结果为阴性。最终诊断为 MS。对于临床-MRI 特征强烈提示 MS 的患者，应避免进行 MOG-Abs 检测。鉴于在 CNS 脱髓鞘疾病中 MOGAD 相对于 MS 的低发病率，不推荐常规和无差别地检测 MOG-Abs，因为这带来了不可接受的假阳性结果风险。此外，在本例中，血清 MOG-Abs 阳性仅通过无滴度测定的固定细胞 CBA 获得，且缺乏典型的 MOGAD 脑部发作支持特征，因此无法确诊 MOGAD。当通过固定细胞 CBA 检测到意义不确定的 MOG-Abs 时，建议使用活细胞 CBA 重新检测以帮助确认为假阳性，正如本例所示。一名 16 岁女性经历双侧痛性视力丧失，在几天内发展至几乎完全失明，激素治疗后完全恢复。关于这第一次事件无进一步信息。16 年后，34 岁时，她因睡眠中发生强直-阵挛性癫痫发作被送入急诊室，发作前几天有左手刺痛感。神经系统检查发现左臂旋前和肌张力障碍姿势。脑部 MRI 显示右侧额叶区域有一个大的皮质下 T2 高信号病灶，弥散受限但无对比增强。脑电图显示双侧痫样放电和δ慢波，主要位于右额叶。腰椎穿刺显示轻度血脑屏障损伤，无细胞增多，无局限于 CSF 的 OCB。使用商业化固定细胞 CBA 进行的 AQP4 和 MOG 抗体检测结果为阴性。患者接受抗癫痫药物（左乙拉西坦）和静脉注射激素后续口服激素减量治疗，症状完全缓解。首次癫痫发作 11 个月后，患者出现无痛性视力缺损，累及双眼上方视野。脑部 MRI（图 5，a 组）显示先前额叶病灶完全消退，但左侧枕叶皮质和皮质下水平出现新的大的 T2 高信号病灶。患者再次接受静脉注射激素后续口服激素减量治疗，并完全恢复。图5：脑部MRI的FLAIR序列显示，左侧枕叶皮质及皮质下层面出现一个新的、较大的皮质-皮质下T2高信号病灶（A图）；两个月后病灶完全消失（B图）。最后一次发作两个月后，患者首次在我们机构就诊，脑部 MRI 显示枕叶病灶完全消退（图 5，b 组）。首次使用活细胞 CBA 检测血清 MOG 抗体，结果为阳性（滴度 1:10520，IgG1+），确诊为 MOGAD。患者维持低剂量口服激素（泼尼松龙 10 mg/天），启动硫唑嘌呤治疗，并已稳定 2 年。癫痫发作可能是 MOGAD 的突出表现，可表现为同时累及皮质下白质和皮质区域的 FLAIR 病灶，这些病灶在随访时可完全消失。观察到这种被称为'FLAMES'的临床场景，应提示进行 MOG-Abs 检测。值得注意的是，在本病例中，初始使用固定细胞 CBA 的检测结果为阴性，支持了 MOG-Abs 活细胞 CBA 更高的敏感性。一名先前健康的 10 岁男孩因额部和枕部头痛伴呕吐（将他从睡眠中唤醒）就诊，两周后出现复视。眼科评估检测到双侧视盘水肿。神经系统评估发现言语和思维迟缓、下肢无力和共济失调伴步态不稳，以及尿潴留。几天后，患者开始发热。症状出现近一个月后进行的脑和脊髓 MRI（图 6）显示大脑半球、丘脑、中脑和脑桥多发皮质和皮质下病灶，无对比增强；脊髓中也发现多个病灶，伴有斑片状对比增强。图6：A-C图： 轴位FLAIR图像显示：A图中一个皮质下棉絮状病灶；B图中不对称的双侧丘脑受累（右侧尤为明显）；C图中中脑背侧一个较小的病灶。D-E图： 脊髓MRI的STIR图像显示多发性较短病灶（D图）与一个较长病灶（E图）共存。腰椎穿刺检测到颅内压升高（49 cm H2O）和 34 个白细胞/uL（97% 单核细胞，正常范围 0–5/uL）。CSF 中无寡克隆区带。血清和 CSF 感染筛查无异常。MOG 抗体（固定细胞 CBA）在血清中弱阳性，CSF 中阴性。诊断为 MOGAD（ADEM表型），由于血清 IgG 和 IgM 细小病毒 B19 阳性，患者开始接受 IVIG（症状出现近一个月后）治疗，随后口服泼尼松 60 mg/天，同时使用乙酰唑胺。患者反应性和运动功能迅速改善，恢复自主行走，但遗留轻度脊髓临床体征（遗尿、尿急）。重复 MRI（发病后六周）记录了两个新炎性病灶的出现，以及一个先前病灶的更大范围扩展。鉴于影像学进展和尿急持续存在，给予 IVMP 20 mg/kg/天，持续 5 天，随后口服泼尼松 60 mg/天。患者临床进一步改善，脊柱症状基本消退。鉴于脊髓受累和脊柱症状缓慢消退，开始进行维持性每月 IVIG 治疗 6 个月，同时缓慢减量口服泼尼松。ADEM 是儿童中最常见的 MOGAD 表型，可能与颅内高压相关。在本患者中，鉴于首次发作后恢复不完全，开始了每月 IVIG 治疗。
Sechi E, Gastaldi M, Cortese R, Bisecco A, Vogrig A, Giannoccaro MP, Zuliani L, Zoccarato M, Casagrande S, Sartori S, Nosadini M, Iorio R, Spatola M, Damato V, Mariotto S. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD): Practical recommendations for diagnosis and management. J Neuroimmunol. 2026 Jan 15;410:578781.
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