脊髓静脉
如需理解脊柱血管疾病的病理生理，掌握脊髓静脉系统的知识甚至比熟知脊髓动脉血供更为重要。与脊髓动脉产生的病损相比，脊髓静脉系统功能障碍对脊髓造成的损伤（例如静脉高压、高流量静脉病变和流出道梗阻）更多，尽管某些机制目前尚不完全清楚。典型的脊髓血管病变，如硬脑膜动静脉瘘，其临床和解剖后果，本质上是逐渐加重的静脉功能衰竭。
广义上，脊髓的静脉可以分为如下4个组成部分，它们之间的功能屏障是硬脊膜。
1.髓内系统（脊髓内在静脉）
2.髓外系统（脊髓表面静脉和根髓/桥静脉，这些静脉的存在使脊髓静脉引流穿过硬脑膜）
3.硬膜外系统（硬膜外静脉丛）
4.脊柱外系统（椎旁硬膜外间隙以外）。
脊髓硬膜下（髓内和髓外静脉系统）和硬膜外（硬膜外、椎旁静脉系统）存在高度的冗余，因此只有在极端情况下才会导致明显的病损。这些静脉系统的薄弱环节，即常发生病理变化的部位，是穿过硬脊膜的吻合连接：根髓静脉和桥静脉。这些静脉相对有限，且没有有效的替代侧枝使静脉血流穿过硬脊膜。它们在解剖上的稀缺和低流量，与硬脊膜动静脉瘘分流的病理相似，是产生临床症状的原因。
在临床上观察脊柱静脉相当困难。对于髓内静脉系统，由于目前MRI分辨率尚不能达到显示髓内静脉的程度，所以目前非侵入性成像技术几乎不能达到所需效果。目前锥形束计算机断层扫描（CBCT）和二维数字减影血管造影（DSA）可能是获取静脉空间和时间信息的最佳补充方法。
图 16.从脊髓前动脉（Adamkiewicz动脉）（左图红色箭头）注射对比剂所见脊髓静脉示例。在中间那幅图，可见脊髓前动脉左侧隐约看到微小的点，这些是终末的沟–联合动脉。在静脉期（右图），可见脊髓背侧的纵行静脉（深蓝色）和多条位于马尾根部表面的根静脉（浅蓝色）。
关于髓外静脉系统，因为在MRI上有时不能看到脊髓表面静脉，但通过DSA和CBCT向脊髓前动脉（Adamkiewicz动脉）注射对比剂后，有时可以很清晰地看到（图16）。桥静脉和根静脉在高分辨率MRI T2WI上可能回出人意料地清晰。如果脊髓前动脉较粗大，则在注射对比剂后，在CBCT和DSA上也可以很好地显示桥静脉等髓外静脉（见图17-19）。
图17.颈髓立体最大强度投影（MIPs）显示脊髓背侧和腹侧引流静脉。
图 18. 来自 CBCT 的不同平面上的斜位最大强度投影（MIPs），显示脊髓的各个静脉。黑色箭头所指为根髓动脉。正常的脊髓根静脉引流的范围存在很大变异，有时，这就是导致脊髓硬脊膜瘘症状的原因。
图 19. 冠状面CBCT，向正常受试者最高肋间动脉注射对比剂后的多条脊髓根静脉。
根髓静脉和桥静脉是脊髓硬膜下和硬膜外静脉系统之间的联系，也是整个脊髓静脉系统中最薄弱的环节。它们数量有限。它们的稀疏状况决定了脊柱硬脑膜瘘的临床症状的严重程度。因此，显示其解剖情况并从血流动力学理解它们的功能非常重要。一方面，“根髓”静脉沿着神经根（背侧和腹侧）进入神经根袖，穿过硬脊膜，进入椎间孔或硬膜外静脉系统；另一方面，“桥”静脉也连接脊髓表面静脉与硬膜外静脉系统，但不通过神经根袖。或者，从广义上讲，桥静脉与脊髓神经根没有相关性。患者拥有的根髓/桥静脉越少，在发生动静脉瘘或其他导致脊髓静脉瘀滞的情况下，对血流动力学代偿能力就越差，临床表现就越严重。
正常从动脉注射对比剂通常能显示髓外静脉网络、椎旁和硬膜外静脉丛，但动脉分支太多，且一次只能注射一条动脉。在病理情况（如下腔静脉血栓形成、瘘管），这些静脉丛会充血瘀滞，从而使之变得明显可见，但出现这些情况并非正常的静脉结构（见图20）。围绕整个脊柱的丰富静脉网络以及腹侧和背侧硬膜外静脉丛与下腔静脉并行，构成了一个容量大且相当有效的静脉引流体系。如今，通过脊柱静脉造影（例如，在治疗脑脊液静脉瘘时），人们已经充分掌握了这些静脉系统的解剖和生理。
图 20. 一例因植入起搏器导致的远端静脉流出道阻塞（橙色箭头），通过上肢静脉注射造影剂的反流，用于显示脊髓外静脉网络。注意硬膜外前方静脉丛（紫色）和引流至鞘内及周围的静脉网的髓质静脉（深蓝色），这就是“导静脉”。脊柱旁静脉网络引流脊柱后方结构和相邻肌肉（粉色）。纵行传出静脉最终引流至奇静脉系统（浅绿色）。
要理解中枢神经系统的静脉体系，需要以功能性连续视角看待整个系统中各种典型的独立组成部分，以及它们之间在总体功能上的动态均衡，并结合适当的横断面成像工具和细致的血管造影。