Part.1
治疗性血浆置换(TPE)
√ 属于一种治疗性血液分离(单采)技术(Therapeutic Apheresis)
√ 将血液抽出体外，利用血浆分离技术，分离并丢弃含有害致病物质的血浆，并输注液体(新鲜冰冻血浆、白蛋白等)予以置换
Part.2
TPE的血浆分离方法
√ 离心式血浆分离法血液成份比重不同，通过离心可将血液各成份分开
√ 膜滤过式血浆分离法ICU常选择的分离方法
Part.3
TPE的治疗作用机制
√ 清除：清除体内的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质
√ 补充：补充血浆因子，包括补体、凝血因子和调理素因子
√ 调理：调理免疫功能，改善细胞免疫功能、网状内皮系统功能的恢复
TPE的清除作用
Part.4
TPE在ICU的应用
格林-巴利综合征，重症肌无力，ANCA相关急进性肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，急性肝衰竭，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，噬血细胞综合症……
Part.5
TPE治疗sepsis/septic shock
√ 01 补充缺乏的血浆成分
√ 02 清除炎症细胞因子
√ 03 改善血栓性微血管病
√ 04 调理免疫失调
√ 05 改善血管内皮功能
临床研究：TPE改善sepsis血流动力学
David等，纳入诊断感染性休克24h内、液体复苏充分后仍NE>0.4ug/kg.min患者，对照组(标准治疗)vs.实验组(标准治疗+TPE)，发现：单次TPE显著减少6h内的去甲肾上腺素剂量需求……
临床研究：TPE改善sepsis凝血功能
Weng et al的研究发现，sepsis相关DIC患者治疗性血浆置换vs.使用肝素，对改善血小板计数、凝血功能、减少出血事件、AKI和ARDS更有效，并可能改善内皮细胞功能。
临床研究：TPE对内皮glycocalyx有保护作用
20例NE依赖(NE>0.4ug/kg/min) 早期感染性休克(onset<12h)，评估TPE前后舌下SDF成像评估eGC、血浆eGC降解产物、eGC-调节酶，以及3D微流体流动分析。
Conclusions：感染性休克导致eGC严重降解，以及保护性调节因子Hpa-2获得性缺乏；TPE潜在清除有害eGC降解产物，部分缓解Hpa-2缺乏。
临床研究：TPE降低感染性休克血乳酸水平
Conclusions：辅助TPE相关于有害介质清除和保护xy因子补充，导致顽固感染性休克血流动力学稳定性得以保持。基础乳酸浓度可能是反应预测因子，或可指导未来大型RCT设计。
临床研究：TPE有效治疗COVID-19
总的病死率是能够改善的。
临床研究：TPE降低sepsp/septic shock病死率
Blood Purification for Adult Patients With Severe Infection or Sepsis/Septic Shock： A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
Influence of therapeutic plasma exchange treatment on short-term mortality of critically ill adult patients with sepsis-induced organ dysfunction： a systematic review and meta-analysis.
Research
Blood Purification for Adult Patients With S Severe Infection or Sepsis/Septic Shock： A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
√ 网络meta分析(NMA)进行全面和更新系统综述
-评估不同血液净化方法用于成人严重感染或sepsis的结局益处
-搜索RCT(PubMed、MEDLINE、clinical trial registries、Cochrane Library和Embase databases)
√ 结果：
-共纳入60项RCT、4，595例患者；比较了16种血液净化方法，17种干预
-相关于更低病死率的干预：多粘菌素B血液灌流(RR： 0.70； 95% CI， 0.57-0.86) )(极低确定性证据)，由于存在高临床异质性和intransitivity，多粘菌素-B血液灌流仍无结论；血浆置换(RR：0.61； 95% CI， 0.42-0.91)(低确定性证据)
-次要结局分析，受限于能获得的研究极少
Research
Influence of therapeutic plasma exchange treatment on short-term mortality of critically ill adult patients with sepsis a systematic review and meta-analysis
√ 比较成人sepsis患者接受标准治疗vs.辅助TPE治疗
-搜索RCT和匹配队列研究(The National Library of Medicine's Medline， Ovid (Embase)， the Cochrane Library database and clinicaltrial.gov )
-纳入937例成人重症sepsis患者，5项RCT(n=367)、15项MCSs(n=570)，其中543例接受标准治疗加TPE
√ Meta分析纳入5项RCT、6项MCS(n=627)
-辅助TPE治疗(n=300)vs.单独标准治疗(n=327)显著降低短期病死率(RR0.59，95%CI 0.47-0.74)
√ 就所有20项试验行系统综述，显示：标准治疗加用TPE，导致更快临床和实验室恢复
TPE用于sepsis/septic shock仍有争论!
Plasma exchange in septic shock： are we ready for prime time??C CON.
√ 时机与患者选择
-Sepsis是一种动态且不可预测的病变
·失调免疫反应，包括促炎阶段、也包括抗炎阶段，最初高炎症性侵害后，往往抗炎症介质随后释放，产生CARS
·其时程和程度，患者间各不相同
·无选择性清除血浆蛋白质，可能使有害介质和有益介质均被清除，而清除有益介质因为免疫麻痹积累而造成净危害
-究竟何种亚型患者可获益?
√ TRE特定技术问题均未确定?
-所需治疗次数?
-最佳血浆置换量?
-置换液选择 (albumin versus plasma) ?
-枸橼酸抗凝时发生低钙血症和枸橼酸中毒等
-……
√ 毕竟是有创性操作，带来并发症风险
-有限的观察性资料显示：TPE用于重症患者(绝大部分无sepsis或基础低血压)，报告低血压发生率8-21%，输血反应5-10%，需干预的出血达15%
√ TPE对免疫球蛋白的清除可能有害?
-单次TPE清除2/3的循环IgM和IgG
-抗体缺乏可能加重感染，增加感染
·新近多中心研究，入住ICU的124例患者接受>700次TPE，报告48%的感染性并发症，尤其VAP和感染性休克发生率高于匹配组
√ TPE对治疗药物的清除可能有害?
-较早研究显示对头孢曲松和氨基糖苷类有显著清除作用
-新近研究显示，TPE增加美罗培南的清除达>50%
SSC2021指南的相关意见
小 结
√ TPE可通过清除sepsis/septic shock患者体内的有害血浆成分、补充保护性因子而恢复内稳态，从而发挥多方面的有益效应
√ 目前资料显示，TPE用于sepsis/septic shock治疗是安全有效的，具有诱人的治疗前景
√ 但尚乏大型RCT资料支持，实际使用中的许多问题尚未明确，故目前不能推荐常规用于治疗sepsis/septic shock
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