事故简介：1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司所属客滚船“大舜”轮从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆，船上三百零四人中（二百六十四名乘客，四十名船员）只有十七名乘客和五名船员获救，包括船长、大副、轮机长在内的三十五名船员和二百四十七名乘客总共二百八十二人（其中男二百二十八人，女五十四人）遇难，直接经济损失9000万元，也是中国涉及客滚船的最大的一次海难事故。
“大舜”轮生前遗照
1999年11月24日13时20分，烟大汽车轮渡股份有限公司所属客滚船“大舜”号搭载着二百六十四名乘客（包含两名免票的儿童）、四十名船员和六十一台各种车辆徐徐离开烟台港码头，航向大连港。
“大舜”号的前身是日本客滚船“ぼらん”号，是1983年由日本内海造船株式会社旗下的濑户田造船厂为东日本轮渡建造的三艘越海渡轮中的一艘，满载排水量9843吨，总长126.23米，宽20米，高11.55米。船型为全通船楼甲板型，船尾为内海造船擅长的分离船尾，配备了当时在日本渡轮中的一些先进的装备等。船舱分四层，底部两层装载汽车，上面两层载客，客舱配有两人一间的特等房间，四人一间的一等客舱，软席卧铺，二等日式卧铺房间等，最大载客人数五百二十人。还配备了问询室，大厅，多功能厅、小卖部、自动售货机，还有澡堂和游戏厅等设施。
“大舜”号的前身“ぼらん”号
在投入使用后，“ぼらん”号先后在室兰-八户，占小牧-八户，函馆-青森航线运营，1998年退役后由于一时间没有找到买家而闲置了将近九个月，最后在1999年5月以650万美元的价格被山东烟大汽车轮渡股份有限公司购买，执行往返烟台和大连的航线。
山东烟大汽车轮渡公司成立于1993年，至1999年初总共有大小九艘滚装船，但到事发时由于“盛鲁”号货滚船于1999年10月17日起火沉没，只剩下八艘。其中，“大舜”号是最新、最好的一条客滚船。
“盛鲁”号的前身“MERCANDIAN TRANSPORTER II”号货滚船
当天11时，也就是“大舜”号开航前的两个多小时，烟台气象局发出寒潮大风警报：受西伯利亚一股冷空气影响，烟台沿海海面、渤海海峡风力逐渐增加到7~8级，阵风9级，冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。在“大舜”号启航时，海面上浪高3~4米。为了缓解海浪对船体的影响，船长曲恒明下令备车减速，将航速降到12节（港内前进三）。
几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞的声响，车辆可能发生移位了。
船长闻讯后立即在15时15分通过无线电话向公司请示，要求返航。并且在没有得到回复的情况下命令调头返航回烟台港避风。
15时20分，船长下令减速到10节（前进二）并向右转调头，但此时船只已经偏离原计划的航线，实际位于原定航线的东侧，加之向右调头后船位更明显偏东，为了顺利回港，船长又逐步调整到航向220°，致使船只更接近横风横浪，并发生了约30°的船体横摇，导致操舵十分困难，船长下令放减摇鳍，但效果不大。
16时20分，横摇导致底舱车辆甲板上停放的汽车移位加剧，碰撞时有发生。
16时21分，“大舜”号位于小山子岛东北约10海里处时，驾驶台上的烟雾报警系统发出警报：第四层车辆甲板6区和7区出现明火。船长立即下令大副和二副组织船员去灭火——
16时23分，二副打开汽车舱的侧门，发现舱内已经浓烟滚滚，完全看不见里面的情况，随即立即关闭舱门并通知驾驶台立即开启压力水雾灭火系统灭火。同时大副和轮机长带人去关闭了第四层车辆甲板的通风筒，但是不知道出于什么原因，尾部的一段通风筒没有关闭。
16时30分，船长通过单边带电话响烟大公司调度室报告险情并求救，同时二副带着一群水手使用四支消防水枪在第三层的车辆甲板冲水冷却甲板温度，服务员则组织乘客穿上救生衣在救生艇甲板上集合准备逃生。可是现场却毫无组织，二百多号人在风浪中互相拉着拽着、瑟瑟发抖地站在甲板上，船体剧烈摇摆几乎让他们无法站稳，于是其中绝大部分人又纷纷回到船舱内避风。
……
16时35分，“大舜”号的左侧舵机失灵；20分钟后，右侧舵机失灵。原因是大火将通向舵机间的电缆线烧断了；另外由于通向应急舵的通道又被大火封堵，所以应急舵也无法使用，导致“大舜”号彻底失控，只能停车漂航，随波逐流，任凭风浪的摆布。
16时45分，交通部烟台海监局总值班室接到了烟大公司上报的“大舜”号的险情报告后，分别向烟台市政府和中国海上搜救中心值班室报告。有关接报单位立即组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶开赴现场救援。
17时10分，烟大公司的2500吨救捞船“烟救13”号启航前往“大舜”号遇险海域，同时启航的还有空载的烟大公司“齐鲁”号客滚船。
17时25分，“大舜”号船长为了减轻船舶的摇摆，抛27.5米的活锚一节入水，但效果不大。
17时30分，“岱江”号和“大舜”号成功联系上并通话，“大舜”号船长希望“岱江”号将“大舜”号上的二百多名乘客接走。“岱江”号在离“大舜”号1海里处停车，打开甲板灯。在“岱江”号经过“大舜”号船尾时，“大舜”号船长要求“岱江”号倒车，从尾部带缆。“岱江”号船长认为，在这样大风浪中倒车难以操纵，坚持向左掉头，将右舷靠近“大舜”号。但是“岱江”号的几次试图救援的努力都因风浪太大而失败，只得按照命令在“大舜”号东侧1000米左右的海面上抛锚待命。
17时55分，烟台海监局的“拖19”号拖轮从小山子启航，航行了2个小时后因为风浪过大，威胁到拖轮自身的航行安全，被迫返航小山子待命。
18时20分，烟台有关部门负责人，赶赴烟台海监局办公室，紧急联系船只，并请求部队派直升机和舰艇参加救助。
19时整，烟大公司空载客滚船“兴鲁”号启航前往“大舜”号遇险海域。19时16分，海军驻烟台部队派出两艘登陆艇前往“大舜”号遇险海域。
“兴鲁”号客滚船
19时10分，“烟救13”号救援船终于抵达“大舜”号出事水域，此时“大舜”号的船身已经开始向左舷倾斜，前甲板冒着黑色浓烟。
19时21分，“烟救13”第一次试图向“大舜”号带缆，因为风浪太大在家两条船的甲板高低差过于悬殊，带缆失败。
19时42分，“烟救13”第二次试图向“大舜”号带缆，依旧失败；19时45分，“大舜”号第一次试图向“烟救13”抛缆，也失败。
19时49分，海军派出的两艘登陆艇行进到小山子0.5海里处时因为风浪过大，平底的登陆艇自身难保，只能被迫返航。
20时整，烟台轮驳公司“拖14”号和“拖15”号受海监局的指令出航前往“大舜”号遇险海域准备营救。
20时06分，“大舜”号遇险海域的海况更加恶化，风力达到10级、阵风11级，浪达到“狂浪”级别。
20时10分，“烟救13”号又进行了两次带缆的尝试，“大舜”号又尝试了一次带缆，但全部失败。
20时15分，“大舜”号从左舷放下一个系带自亮灯的救生圈，希望“烟救13”能将其捞起完成带缆，但也因为风浪过大，也告失败。
20时25分，“烟救13”进行了最后一次带缆尝试，但因为撇缆枪过期，未能射出缆绳。而此时“大舜”号的火势开始加大，船尾已经浓烟滚滚。20时41分，火势蔓延到“大舜”号的第二层客舱甲板尾部，“大舜”号的船体左倾达到13°，并以每小时2~3海里的速度向东南方向飘移。
21时13分，“烟救13”冒险靠近“大舜”号左舷，船员冒险通过人力抛缆绳，但是由于风浪的原因，缆绳根本连“大舜”号的边都没沾上就被狂风吹回到“烟救13”号上。
21时29分，“渔政15”号、“渔政16”号、“渔政406”号渔政船和“烟渔拖二”号拖船奉海监局的指令出航，驶往“大舜”号出事海域。
22时，“大舜”号的大火已经烧到二层客舱甲板中部，全船停电停水，消防系统全部停摆，火势彻底失去控制，越烧越猛。
22时14分，海军北海舰队918型布雷舰“814”舰和“北拖622”拖轮出航，前往出事水域。
北拖622
22时25分，烟大公司按照海监总局的建议要求“大舜”号尽快抢滩，这样船上的人员还有一线生机。但是此时“大舜”号的左倾已经加大到35°，再加上锚机失灵，无法抛弃锚链，再加上浅水行船容易在抢滩之前搁浅，因此“大舜”号在22时40分向烟大公司明码呼叫：“实在没办法了，让’烟救13’强行靠上来救人吧！”
可是，10级的大风加上7米左右的浪高，“烟救13”根本无法靠近“大舜”号。
23时33分，“渔政15”等五条船赶到出事水域。此时的“大舜”号位于北纬37°29′，东经121°16′，姿态严重左倾，以每小时2海里的速度向东南漂移。
23时38分，“大舜”号的船身突然继续向左倾斜，最终呈90°侧躺在海中，船长通过无线电频道急呼“救人”，随之“大舜”号鸣放了四声弃船信号。23时39分，“大舜”号突然继续向左翻，并在23时40分完全倾覆，船底向上倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处。沉船的位置是北纬37°28′，东经121°47′，沉船水深21米，沉船船向320度。
此时，一直守候在“大舜”轮附近的“烟救13”、“拖13”、“拖15”、“渔政15”、“渔政16”、“渔政406”、“烟渔拖二”、814舰、“北拖622”和“烟渔686”等船只立即对落水人员进行营救；但因为风高浪急，只从海面上救起十三人，另有九人被冲到岸边被当地群众和部队官兵救起，有二百八十二人随船沉没。
至11月25日清晨，烟台当地的一千五百名驻军、武警和医务人员总共在海岸边打捞出一百一十九名遇难者的遗体，他们悉数穿着救生衣，全部死于冰冷海水中的失温（2000年6月1日，“大舜”号残骸被打捞出水，在船上又发现十九名遇难者的遗体，但包括船长曲恒明在内的五名船员的遗体至今没有找到）。
事后，每位遇难者获得一次性赔偿65000元（两名遇难的韩国乘客各得到了约70万元的赔偿），幸存乘客每人获得6000元的赔偿。
……
此次事故震惊了北京，事故调查组由国务院牵头，由时任国务院总理的朱镕基同志亲自主持调查。
经过调查，“大舜”号海难的直接原因如下：
1、事发当天，烟台市受到西伯利亚强冷空气影响，烟台正经历着1991年以来第二个最恶劣的天气，狂风把大树刮断，使路旁的石条“搬家”，雕塑吹倒。事故附近海域没有遮蔽，实际风力其实超过预报。实测事发海域的风力为偏北风10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米，这个天气情况超出了“大舜”号允许的安全航行的天气许可限度，致使“大舜”号遇险，并给施救带来极大困难。
2、“大舜”号船长对恶劣气候缺乏足够的认识，冒险开航；离港后不到两个小时遇到风浪就认为难以抵御，指挥船只匆忙返航，在风浪中违规调头导致船只迎风面变大，造成船只发生大角度横摇，造成船舱内的车辆发生位移和碰撞，汽车油箱因为碰撞而破裂，燃油外泄，又被汽车碰撞摩擦出的火花点燃燃油而发生火灾，进而导致了之后的一系列严重后果。
3、“大舜”号船员面对火情处置完全失当。经“大舜”号打捞后的现场验证，从三层车辆甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，而幸存船员一口咬定他们只知道第四层车辆甲板才有通往舵机间的路，由于当时该道路被大火封堵，因此无人前往舵机间使用应急舵操舵。在没有了解第四层车辆甲板起火情况的前提下，船员盲目打开第四和第三层车辆甲板的压力水雾灭火系统，还长时间使用四支水枪往三层车辆甲板喷水降温，虽然一定程度上缓解了四层甲板的火情往三层甲板的蔓延，但造成三层甲板舱内大量积水和排水不畅，形成自由液面，破坏船只稳性。
4、“大舜”号的船长对船舶倾覆的可能性和后果估计不足，未能及时宣布弃船，也未能组织已经返回船舱的乘客重新去甲板集合，导致船只倾覆的时候绝大部分乘客都被困在倒扣的船舱内，获救的全部都是船只倾覆时在甲板上的人员。
5、“大舜”号所载的六十一台车辆中，有三四十台是载货车辆，这些车辆申报的货物总重量是225.5吨，但实际光收集到的属于这些车辆装载的货物就有487.6吨，还不算被海水冲走的货物，实际总重只多不少，且有四十七辆车辆没有发现固定的迹象。这种情况下，在船只发生颠簸和摇摆的时候，车辆甲板上的这些没有有效固定而且超载的车辆是必然要发生位移和碰撞的，而造成第四层车辆甲板火灾的恰恰就是因为碰撞而引发的汽油泄漏。
除了以上的直接原因，调查发现烟大公司等相关单位的安全管理存在严重问题：
1、烟大公司长期存在片面追求经济效益，公司管理混乱，领导层无一人懂得航海业务，主管安全的海监室主任长期空缺，副主任和监督员都没有在滚装船上服役经历，完全不懂客滚船的安全条例，安全措施形同虚设。船只老化失修（所有九条滚装船全部都是船龄15年以上的老旧船）；长时间超时执勤致使优秀船员流失严重导致船员素质不佳。
2、烟大公司在11月24日上午收到寒潮大风警报时没有引起重视，没有及时叫停“大舜”号的航次任务；在“大舜”号遇险过程中，整个烟大公司完全惊慌失措，没有为“大舜”号提供任何有力的技术支持和指导。
3、烟大公司对长期存在的滚装船车辆超载的情况视而不见，尤其是1999年10月17日“盛鲁”号因为车辆固定不力造成位移碰撞油箱泄漏并起火，最终救援不力而沉没，造成一人死亡、一人失踪、五十多人受伤的重大沉船事故。为此交通部专门在烟台召开两次现场会议，对烟大公司提出严厉批评并提出了明确的整改要求，然而烟大公司对整改要求置若罔闻，最终导致“大舜”号几乎以同样的原因损失，酿成惨剧。
“盛鲁”号的最后时刻
作为烟大公司的直接上级单位，山东航运集团公司在烟大公司的管理监督不力，放任烟大公司野蛮式发展，负有不可推卸的管理责任。
山东省烟台海上安全监督局作为对烟台港出港船只签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司所属滚装船载车辆长期超载且系固不良的问题不闻不问，是造成“大舜”号的车辆没有有效固定而依然被放行的罪魁祸首，应负重要责任。
山东省交通厅作为山东省水上交通的主管单位，长期忽视客滚船的安全生产，不能及时发现和解决安全生产中暴露的问题，导致连续发生滚装船沉没的海难事故，应负领导责任。
调查认定：11.24“大舜”号特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位的安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。
有关责任人员处置如下：
“大舜”号船长曲恒明已在事故中死亡，不再追究责任；
烟大公司总经理兼党委副书记高峰和分管生产、安全工作的副总经理于传龙，烟大公司海监室安全监督员范世会和山东省烟台海监局监督科副科长都基军作为直接责任人被开除党籍、开除公职，移交司法机关追究刑事责任；
烟大公司海监室主持日常工作的副主任张绍坤、山东航运集团公司分管安全生产工作的副总经理于新建、山东省烟台海监局监督科科长王希源被留党察看一年、撤销行政职务；
烟大公司生产经营部经理王云文和山东航运集团公司总经理兼党委书记兼烟大公司董事长王兴业被开除公职、开除党籍；
烟大公司党委书记兼副总经理刘宝敏、山东省烟台海监局局长兼党委书记王炳江、山东省交通厅分管安全生产和水运工作的副厅长兼党组副书记龚学智被撤销党内党外一切职务；
山东省交通厅厅长兼党组书记周秋田被处党内严重警告处分和行政记大过处分；山东省分管交通工作的副省长韩寓群和交通部分管全国水上交通工作的副部长洪善祥被处行政记过处分；山东省省长李春亭和交通部部长黄镇东被处以行政警告处分；
谨以此文纪念在“大舜”号海难中遇难的二百八十二人。
参考资料：应急管理出版社，《中国安全生产志》编纂委员会编，《中国安全生产志-事故志（1949.10——2018.12）》