ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）是一项复杂的内镜操作技术，主要用于胆胰疾病的诊断和治疗（如胆管结石、狭窄、肿瘤等）。其成功依赖于规范的操作流程、精细的技巧以及对解剖变异的灵活应对。以下是ERCP手术的关键操作技巧和注意事项：
一、术前准备
1. 患者评估
①、明确适应证（如胆总管结石、梗阻性黄疸、胰胆管狭窄等），排除禁忌证（如心肺功能不全、凝血障碍、无法配合内镜操作者）。 ②、影像学预判：术前通过MRCP（磁共振胰胆管成像）或超声评估胆胰管解剖结构，预判插管难度（如乳头形态、憩室旁乳头等）。 2. 器械准备
①、十二指肠镜（侧视镜）、导丝（亲水导丝优先）、切开刀、造影剂（稀释至30%~50%浓度）、球囊、取石网篮、支架等。 ②、备好应急设备（如止血夹、肾上腺素注射液）以应对出血或穿孔。二、操作关键步骤与技巧
1. 患者体位与进镜
①、体位：通常采用俯卧位或左侧卧位，头偏向右侧，便于内镜通过胃腔。 ②、进镜技巧：通过胃腔时避免过度充气，进入十二指肠降段后拉直镜身（短镜身技术），减少“胃内打袢”。2. 乳头定位与插管
①、乳头识别：通过十二指肠降段的环形皱襞和纵行皱襞定位乳头，注意可能存在的憩室旁乳头或乳头变异。 ②、插管方向：
胆管插管：导管方向朝向11点（俯视），轻柔旋转切开刀或使用导丝引导。 胰管插管：方向朝向1~3点，避免过度注射造影剂以防胰腺炎。 ③、导丝辅助插管（Wire-guided cannulation）：优先使用导丝引导，提高成功率并减少胰管损伤风险。3. 选择性插管失败的处理
①、预切开术（Precut）：仅在经验丰富者中实施，采用针状刀或弓状刀切开乳头括约肌，需严格把控适应证（如壶腹肿瘤或结石嵌顿）。 ②、胰管支架辅助：留置胰管支架后，胰管压力降低，可能更易进入胆管。 4. 造影与治疗
造影剂注入：缓慢低压注射，避免过度充盈导致胰腺炎或胆管炎。
取石技巧：
①、结石＜1 cm可直接用取石网篮或球囊取出；＞1 cm需机械碎石（如碎石篮）。 ②、结石嵌顿时，乳头切开（EST）或球囊扩张（EPBD）后取石。 ③、支架置入：恶性狭窄首选自膨式金属支架（SEMS），良性狭窄可选塑料支架。三、困难情况的处理技巧
1. 憩室旁乳头
调整患者体位（如仰卧位），利用切开刀头端“钩住”乳头边缘辅助插管。
2. 乳头水肿或出血
局部喷洒肾上腺素（1:10,000稀释），避免反复插管加重损伤。 3. 胰管反复显影
换用更细的导丝（如0.025英寸）或调整插管角度，减少胰管刺激。四、并发症预防
1. 术后胰腺炎（PEP）
高危患者（女性、年轻、胰管显影）预防性留置胰管支架。
避免多次胰管插管，插管时间控制在5分钟内（“5分钟原则”）。
2. 出血
切开时采用混合电流（Endocut模式），避免纯切电流。
3. 穿孔
预切开或大切开时控制深度，避免超越十二指肠壁肌层。
五、术后管理
1. 观察要点：监测腹痛、发热、淀粉酶水平（术后2~6小时）。
2. 饮食恢复：术后禁食4~6小时，逐步过渡至流食。
3. 抗生素使用：胆管梗阻患者术后预防性使用抗生素（如喹诺酮类）。六、经验总结
①、团队协作：需与助手密切配合（如导丝操控、器械传递）。
②、循序渐进：新手建议从简单病例（如胆管扩张明显的结石）入手，逐步掌握复杂技术。
③、持续学习：通过模拟训练、视频学习及导师指导提高成功率。
ERCP的成功率与并发症发生率高度依赖术者经验，需严格把握适应证，遵循“安全第一”原则，必要时及时终止操作或转为其他治疗（如PTCD）。
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