1.概述
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）已成为治疗胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）、胆管癌、壶腹周围癌、十二指肠腺癌等恶性肿瘤的标准术式。
1.1 微创技术的快速发展
近年来腹腔镜技术的快速发展，国内外许多胰腺中心已经将腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）做为常规术式开展。
1.2 胰头、钩突的特殊部位
由于胰头、钩突具有特殊的解剖学位置，复杂的动、静脉血供，钩突切除及其周围淋巴结与神经纤维组织清扫仍是LPD的难点（下图）。
胰十二指肠区域的动脉供血和SMA解剖。
胰十二指肠的主要动脉供血分别来源于腹腔干和SMA，直接供血动脉是胰十二指肠上、下动脉以及钩突动脉，这2支来源不同的胰十二指肠区域动脉又在胰头组织内外形成两套动脉弓环路，环路间交通支相连。
胰十二指肠区域的静脉回流和SMV解剖。
胰十二指肠区域的回流静脉由胰十二指肠下静脉、胃结肠静脉干、胰十二指肠后上静脉及部分细小无名分支血管组成，并汇入PV-SMV。
图片来源：Nakata K，Higuchi R，Ikenaga N，et al. Precision anatomy for safe approach to pancreatoduodenectomy for both open and minimally invasive procedure: A systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2021;00:1–15.
1.3 胰头癌容易侵犯肠系膜上动脉和腹腔干周围
胰腺腹侧的胰头癌容易侵犯肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）周围的淋巴及神经组织，而胰腺背侧的胰头肿瘤容易侵犯肝总动脉（common hepatic artery，CHA）和腹腔干（celiac artery，CA）周围的淋巴及神经组织。胰头癌术后复发部位常累及SMA和腹腔干周围（下图）。
因此，围绕SMA、CA的解剖游离和组织清扫是PD术中钩突安全切除和阴性切缘的重要保证。
从背面观察胰腺及其动脉和神经丛，胰腺神经支配的示意图。非血管附着的自主神经和动脉周围神经丛。
图片来源：Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, et al. Resection of the mesopancreas(RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World J Surg Oncol. 2007;5:44.
图a ，显示胰十二指肠区域的主要动脉供血情况。
图b ，新鲜尸体胰十二指肠标本的树脂血管腐蚀铸型，展示了胰十二指肠弓状动脉以及一支典型的交通动脉，乳头状动脉即从此交通动脉发出
GDA为胃十二指肠动脉；IPDA为胰十二指肠下动脉；典型 ComA为典型的交通动脉。
十二指肠第2段内侧壁的显微解剖图。可以看到一条交通动脉（ComA，黑色箭头）连接后弓和前弓。可以看到乳头动脉起源于典型的 ComA（黑色箭头）以及后弓（白色箭头）。
GDA为胃十二指肠动脉；IPDA为胰十二指肠下动脉；BD为胆管；PD为主胰管。
图片来源：Mirjalili SA et al. The arterial supply of the major duodenal papilla and its relevance to endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 2011; 43: 307– 311.
许多研究已经显示微创胰十二指肠切除（Minimally invasive pancreaticoduodenectomy ，MIPD)的优势，但关于MIPD期间SMA的显露方式较少报道。
1.4 动脉优先入路的必要性
2006年，Pessaux等在PD中首次提出了动脉优先（artery first）入路手术方式，目的是为早期探查SMA和CA有无肿瘤累及，判断是否能够切除。
Machado也报道应用动脉优先入路显露SMA，其目的是为解决肿瘤浸润SMV时，优先解剖游离SMA，将受浸润的SMV放在最后处理，对于被肿瘤浸润静脉的病人，便于静脉切除后重建，以减少术中出血，缩短静脉阻断时间。
后来研究发现对于早期判断肿瘤的可切除性、更大范围的淋巴清扫以及确认变异血管更有优势。
1.5 胰肠系膜概念的提出
完成SMA和CA为轴的右侧胰外神经和淋巴组织清扫，其关键不仅在于对SMA根部的全程显露，重要的是对SMA周围“胰肠系膜”的完整切除，以达到后腹膜的R0切除。
在提出动脉优先入路显露SMA的同时，许多作者提出了“胰肠系膜”或“胰十二指肠系膜”的概念。动脉优先入路和全胰十二指肠系膜切除两者相辅相成。
胰肠系膜示意图。
显露肠系膜上静脉（SMV），并依次在肠系膜上静脉（SMV）的外侧解剖游离胰肠系膜。
胰头癌的胰肠系膜切除和直肠癌的全直肠系膜切除对比示意图。
图片来源：Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, et al. Resection of the mesopancreas(RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World J Surg Oncol. 2007;5:44-45.