微精选

至此，我想我们小儿骨科医生的目的达到了，最起码让骨科医生朋友认识到儿童和成人不一样，以后工作中遇到儿童会倍加小心、格外关注。小儿骨科在骨科中属于小众科室，全国开设小儿骨科的医院很少，受过小儿骨科专科培训的骨科医生也不多，愿意终生从事小儿骨科的医生更是少之又少。但孩子全国各地都有，故大部分小儿骨科患者均由成人骨科医生诊治，但“儿童不是成人的缩小版”，儿童的骨与关节解剖、生长发育特性、生物学特征、对创伤的反应、损伤类型、修复过程、处理原则都与成人大不相同。很多成人骨科医生对此认识不足，常常导致误诊、漏诊、不恰当治疗方式的发生。小儿骨科也是很多成人骨科医生的盲区，故对小儿骨科知识的普及任重而道远……

希望我们的一些分享能帮助到骨科医生朋友和广大患儿……

下面进入正题：

4岁，男孩，1米高处跳下摔伤右肘部肿痛、活动受限2小时。右肘部肿痛明显，专科查体不配合。右肘关节正、侧、斜位X线片如下：

请给出你的诊断？

分析如下：

侧位X线片见前方脂肪垫征阳性，考虑有某个部位的骨折。

正位见：桡骨颈处外侧骨皮质褶皱，考虑为桡骨颈骨折。

结论：桡骨颈骨折

如果能看到这一点，那么恭喜你，达到了儿童创伤的初步诊断水平。

如果仅看到了这一点，那么，武功需继续修炼……

请继续往下看……

在单纯看片的基础上，高手还会考虑损伤机制、临床查体和隐匿的软组织肿胀影。

永远记住“儿童骨骼在X线片、CT上所能看到的仅仅是冰山一角”……

这就要求我们怎样在蛛丝马迹当中寻找真相……

损伤机制方面：桡骨颈骨折通常是肘关节外翻暴力导致，使肘关节外侧遭受压缩应力，肘关节内侧遭受牵拉应力。故看到桡骨颈骨折时就应考虑是否合并肘关节内侧损伤。此种损伤机制在成人中常常导致肘关节内侧副韧带断裂，而在儿童中由于韧带强度大于骨和软骨的强度，通常不会发生侧副韧带断裂，而常常导致肱骨内上髁骨骺骨折。明白这个损伤机制后，在看到桡骨颈骨折时，必须常规去关注肘关节内侧损伤情况。

由于此例患儿年仅4岁，肱骨内上髁骨化中心暂未出现，故给临床辨别增加了困难，既然肱骨内上髁骨化中心在X线片上看不到，那如果其骨折必然会出现周围软组织肿胀和局部压痛（患儿不配合常导致无法准确查体；如果患儿能配合查体，可让医生针对性的关注某一点，可大大降低诊断难度）。

返回来再看正位X线片：

确实发现了肘关节内侧软组织明显肿胀。

有了这种认知后，就可以有效避免漏诊的发生。

那么下一步，完善肘关节MRI检查，明确诊断。如下

MRI证实：肱骨内上髁骨骺骨折，骨折块均为软骨，骨折块向远端分离移位明显。

另附一例11岁，女孩，相同的损伤机制和相同的骨折类型。

由于肱骨内上髁骨化中心出现，所以诊断起来容易很多。

所以，对于儿童四肢损伤，想要正确的诊断，以下几点非常重要

附：脂肪垫征：在肘关节侧位片上，凡是能看到脂肪垫征，一定要怀疑有无隐匿性骨折

附：儿童X线片阅片逻辑

—骨化中心的出现是否与年龄相符？

—骨折类型是否与其高发年龄段相符？

—各骨及骨骺之间关系是否正常？

—细微骨折是否存在？

—脂肪垫征是否阳性？

—除骨质外，需关注软组织影

—由上到下、由左到右、由肉到骨

—病史、损伤机制、细致的查体不可替代

附：儿童肘部次级骨化中心出现及闭合时间

肘关节骨骺次级骨化中心出现年龄

肘关节骨骺次级骨化中心闭合年龄

肘部二次骨化中心出现时间

• 肱骨小头：1岁（1–8 月）

• 桡骨小头：3岁（3–6岁）

• 肱骨内上髁：5岁（3–7岁）

• 肱骨滑车：7岁（7–10岁）

• 尺骨鹰嘴：9岁（8–10岁）

• 肱骨外上髁：11岁（11–12岁）

• 骨骺闭合年龄：14–17岁

• 内上髁闭合年龄：15–18岁

记忆口诀

肱小一桡小三

内五鹰嘴七

滑九外十一

个体有差异，顺序定不移

儿童肘部骨化中心其发育规律及影像学表现才更让人头疼。

很多医生之所以觉得儿童肘关节X线片难读，很大的原因在于这存在着太多骨化中心，每个骨化中心出现年龄又不一样，实在让人摸不到头脑，然而只要我们掌握其规律，一切就So easy！

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小儿骨科领军人物：天津医院杨建平教授定期坐诊深圳平乐骨伤科医院（含预约方式）新