遗传综合征的妇科表现：临床与影像学谱系

多种遗传性临床综合征会表现出妇科相关特征。这些综合征反映了遗传、激素和发育因素之间复杂的相互作用，其临床表现常给临床医生带来诊断挑战。影像学在这些综合征的全面评估中起着关键作用，能为了解其解剖、功能和病理学方面提供宝贵信息。理解与这些综合征相关的影像学发现，有助于早期诊断、风险分层、及时实施管理策略、患者及家属的遗传咨询，以及优化多学科患者护理。

遗传性癌症易感综合征（HCPS）与妇科表现相关，除了增加非妇科器官受累风险外，还显著提高特定子宫和卵巢肿瘤的发生风险。其中最常见的是林奇综合征（LS）和遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC），约占所有卵巢、输卵管、腹膜和子宫内膜癌病例的10%–18%。由于许多这类肿瘤具有独特的影像学特征和典型的临床关联，放射科医生在诊断和监测中扮演着重要角色。

主要遗传性癌症易感综合征及其妇科表现

林奇综合征（LS）

致病基因：MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 或 EPCAM 的种系致病性变异。

妇科表现：显著增加子宫内膜癌（终生风险 15%–57%）和卵巢癌（4%–20%）风险，子宫内膜癌是最常见的结肠外恶性肿瘤。子宫内膜癌（终身风险15%-57%，常为前哨恶性肿瘤，发病年龄中位数46岁）和卵巢癌（风险4%-20%，中位数43-45岁）。子宫内膜癌多位于子宫下段，与散发病例（子宫体为主）不同。

影像学特征：

子宫内膜癌：常表现为子宫内膜增厚，与非遗传性病例相比，更常见于子宫下段（图1）。MRI上通常表现为T2中等信号，增强后相对于肌层呈低强化。影像学无特异性区分LS相关与散发性癌，但子宫下段受累应警惕LS。

卵巢癌：常表现为囊实性混合肿块或实性卵巢肿块（图2），影像学上与散发性癌症难以区分。

筛查指南（基于NCCN指南）：

子宫内膜癌：教育患者报告异常出血；可考虑每1-2年子宫内膜活检（从30-35岁开始）；经阴道超声不推荐用于绝经前女性。

卵巢癌：不推荐常规超声筛查，但可结合CA-125；风险降低手术（完成生育后子宫切除和双侧附件切除）。

一位69岁女性，出现绝经后出血，患有林奇综合征（LS）相关的子宫内膜癌。

经腹（A）和经阴道（B）超声图像显示子宫内膜增厚，厚度达4厘米（箭头）。彩色多普勒超声图像（C）显示内在的血管（箭头）。

病理活检结果为子宫内膜样腺癌阳性。手术病理结果确认为子宫下段的低分化子宫内膜样癌，核分级为II级，并发现错配修复蛋白异常，PMS2缺失。

患者17年前曾因结肠腺癌行右半结肠切除术。家族史中有母亲患乳腺癌。基于这些病史，患者接受了风险评估和基因检测，确认了林奇综合征（LS）。

一位45岁女性，因盆腔疼痛就诊，患有林奇综合征（LS）相关的卵巢癌。血清CA-125水平升高。T2像（A）显示卵巢混合性囊实性肿块，其实质部分（箭头）在高b值弥散图像（B）上呈高信号，在相应的表观弥散系数图（C）上呈低信号。增强T1像（D）显示其实质部分（箭头）在对比剂注射后有增强。手术病理符合卵巢透明细胞癌，且发现错配修复蛋白异常，确认为与LS相关的癌症。

遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）

致病基因：BRCA1 和 BRCA2 肿瘤抑制基因的种系致病性变异。

妇科表现：卵巢癌风险显著增加（BRCA1为40%-70%，BRCA2为15%-20%），平均发病年龄BRCA1为40岁、BRCA2为50岁。最常见为高级别浆液性卵巢癌，源于输卵管浆液性输卵管上皮内癌（STIC）。

影像学特征：通常表现为囊实性混合或实性卵巢肿块，CT/MRI上实性成分强化，晚期常伴有腹水和腹膜癌（图3）。早期卵巢癌超声可表现为含实性组织和囊性成分的混合回声肿块，或具有内部血流的无后方声影的实性肿块。早期癌灶可能很小（<3 cm）。 

多普勒超声敏感度高（>90%），但特异性可变；MRI可用于不确定病变的进一步表征。

筛查建议（基于NCCN指南）： 

卵巢癌：不推荐对卵巢癌进行特异性筛查。风险降低手术（BRCA1在35-40岁、BRCA2在40-45岁）是主要筛查方法，但可考虑经阴道超声联合CA-125可用于术前计划。

乳腺癌：从25岁开始年度乳腺MRI，30岁起加做乳腺X线摄影。

一位48岁女性，患有遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）和BRCA2致病变异，表现为腹痛和CA-125水平升高，患有卵巢癌。增强CT图像（A）显示双侧附件区不均匀增强的肿块（黄色箭头），有腹水和腹膜癌病（绿色箭头）。T2（B）和增强T1（C）像证实了这些发现，并显示卵巢混合性囊实性肿块和增强后有强化（箭头）。病理高级别乳头状浆液性卵巢癌。患者家族中有多个亲属患乳腺癌，且有BRCA2致病变异。

宫颈黏液腺癌患者：一位55岁女性，无家族性息肉病综合征（PJS）病史，因盆腔疼痛和异常阴道出血就诊。冠状位（A）和轴位（B）T2像显示混合性囊实性病变（箭头），以实性成分为主，有细小的囊性区。矢状位增强T1像（C）显示实性成分有强化（箭头）。活检显示为侵袭性黏液腺癌，与腺瘤恶性变特征一致。

宫颈纳博特囊肿患者：一位37岁女性， T2像（D）显示宫颈纳博特囊肿（箭头），有边界清楚的囊性病变，未见实性成分。

波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers综合征 PJS）

致病基因：STK11 肿瘤抑制基因的种系致病性变异。

妇科表现：增加宫颈肿瘤主要为腺癌。宫颈癌（风险≥10%，如微小偏离性腺癌MDA）、卵巢癌（风险≥20%，如性索间质瘤伴环状小管SCTAT）和子宫内膜癌（9%）风险。

影像学特征：

宫颈微小偏离性腺癌MDA：MRI常表现为多囊性肿块伴实性成分，侵犯宫颈基质，T1呈轻度高信号，T2呈高信号，增强后实性部分强化可有强化（图4）。，可伴扩散受限；需与良性纳博特囊肿鉴别。

卵巢肿瘤：主要为SCTAT环状小管性索间质肿瘤，常为良性，影像学上表现为实性附件肿块（图5）。常为双侧小肿块，超声呈小叶状高回声，MRI呈T2低信号伴轻度强化。 

筛查建议（基于NCCN指南）：建议从18-20岁开始，每年进行盆腔检查、宫颈涂片和盆腔超声。完成生育后考虑全子宫切除

一位27岁女性，患有家族性息肉病综合征（PJS），出现雄激素水平升高和多毛症，患有卵巢性索-间质肿瘤。T2像（A）显示右侧卵巢低信号肿块（箭头）。增强T1像（B）显示轻度强化（箭头）。还可见子宫肌瘤。组织病理学卵巢性索-间质肿瘤。

考登综合征（Cowden  CS）

致病基因：PTEN 肿瘤抑制基因的种系致病性变异。

妇科表现：子宫内膜癌终生累积风险增加20%-30%（发病年龄中位数48岁），以及子宫平滑肌瘤。

影像学特征：子宫内膜癌在超声上显示内膜增厚或肿块，MRI呈T2中等信号；子宫肌瘤表现为典型超声和MRI特征。（图6）

筛查建议（基于NCCN指南）：可考虑从35岁开始每1-2年进行子宫内膜活检筛查。不建议对绝经前女性进行常规经阴道超声筛查。

一位45岁女性，有左侧甲状腺切除术病史（病理结果良性），被诊断为多发性子宫肌瘤，患有考登综合征（CS）。增强CT图像（A）显示多发性子宫肌瘤（箭头）。超声图像（B）显示右侧甲状腺5厘米的低回声富血管性结节（箭头）。细针抽吸细胞学为PTEN阳性的滤泡性肿瘤。右侧甲状腺切除术的手术病理为PTEN致病变异的微侵袭性滤泡癌。患者右侧乳腺还有导管内乳头状瘤（未显示），癌症遗传学检测确认PTEN。4年后超声图像（C）显示左侧乳腺有大的局部晚期肿块（箭头）。组织病理学为三阴性乳腺癌。临床表现有巨颅和舌部丘疹。综合这些发现，确诊为考登综合征（CS）。

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征（HLRCC）

致病基因：FH 基因的种系致病性变异。

妇科表现：几乎所有女性患者出现子宫平滑肌瘤（诊断年龄中位数30岁），可能增加子宫平滑肌肉瘤（LMS）风险。

影像学特征：子宫平滑肌瘤通常为多发、体积大，在超声上呈低回声界清肿块，伴声影，可有漩涡状外观；MRI呈T2低信号，内部因坏死/变性可呈不均匀、囊性或出血性改变（图7）。LMS可疑特征包括T2中高信号、扩散受限（ADC≤0.905×10⁻³ mm²/s）及淋巴结转移。

筛查建议（基于NCCN指南）：无特定的妇科筛查推荐，但建议每年妇科检查，但可考虑年度妇科检查和超声；肾细胞癌筛查从8-10岁开始（首选增强MRI）。

HLRCC的子宫肌瘤、皮肤平滑肌瘤和肾细胞癌。

一位26岁女性，因月经过多就诊，患有遗传性平滑肌瘤病肾癌综合征（HLRCC）。T2像（A）显示多发性子宫平滑肌瘤（箭头），表现为低信号和子宫肌层内不均匀的肿块。患者手臂上有多个丘疹（B图箭头）。切取活检病理显示为皮肤平滑肌瘤。家族史和风险评估促使对HLRCC进行筛查和基因检测，确认了FH致病变异。脂肪抑制T2（C）和冠状位增强T1（D）像显示左侧肾脏有T2等信号的增强肿块（箭头），怀疑为肾癌。手术病理结果确认为HLRCC。 

DICER1综合征

致病基因：DICER1 基因的致病性变异。

妇科表现：卵巢支持-间质细胞肿瘤（最常见,如Sertoli-Leydig细胞瘤）、幼年型颗粒细胞瘤、宫颈胚胎性横纹肌肉瘤等。 

影像学特征：Sertoli-Leydig细胞肿瘤影像学表现多样，可从以实性为主的肿块伴小囊肿到多房囊性肿块（图8）。横纹肌肉瘤表现为宫颈息肉样肿块。

筛查建议：建议至40岁前每半年进行一次腹部盆腔超声。

卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤和宫颈横纹肌肉瘤。

一位15岁少女，患有DICER1综合征和DICER1致病变异，患有卵巢支持细胞-间质细胞瘤。盆腔彩色多普勒超声图像（A）显示左侧卵巢主要为实性肿块，有内在血管，还有少量囊性成分（箭头）。增强CT图像（B）显示左侧卵巢大的实性肿块，有囊性成分（箭头），且无其他部位受累。病理符合卵巢支持细胞-间质细胞瘤。

一位4岁女孩，患有DICER1综合征和DICER1致病变异，患有子宫颈胚胎性横纹肌肉瘤。轴位（A）和矢状位（B）增强CT图像显示子宫和宫颈有大的囊实性肿块（箭头）。手术除病理符合胚胎性横纹肌肉瘤。 

李-佛美尼综合征（Li-Fraumeni综合征 LFS）

致病基因：TP53 基因的种系变异。

妇科表现：增加卵巢癌（以上皮性癌为主）和子宫平滑肌肉瘤风险。

影像学特征：卵巢癌通常表现为囊性病变伴不同比例的实性成分和厚分隔（图10）。CT有助于评估转移（如腹水）

筛查建议：成人推荐年度全身MRI；儿童每3-4个月腹部盆腔超声。

一名55岁女性中的LFS（TP53变异）表现，该患者有直肠乙状结肠腺癌和乳腺癌病史，被诊断为卵巢高级别浆液性癌，与LFS（李-佛美尼综合征，一种遗传性肿瘤易感综合征，与TP53基因变异相关）相关。

(A, B) 冠状位（A）和轴位（B）的盆腔T2示右侧盆腔有一个肿瘤种植（A图中的绿色箭头），它与右侧卵巢难以区分（A图中的*号），在宫颈的左侧还发现了一个肿块（B图中的箭头）。这表明肿瘤可能已经侵犯了右侧卵巢，并且在宫颈附近也有病变，提示肿瘤可能有广泛的盆腔内扩散。(C) 轴位T2加权MRI：显示左侧髂总和闭孔淋巴结转移（A和C图中的黄色箭头）。 

通过全腹子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴结清扫术病理结果揭示了高级别浆液性癌累及双侧卵巢和右侧输卵管表面，以及左侧髂总、闭孔和腹主动脉旁淋巴结的转移。

卵巢高血钙型小细胞癌（SCCOHT）

致病基因：SMARCA4 基因的致病性变异。

临床表现：罕见侵袭性卵巢癌，发病高峰在青年期，年龄中位数24岁，约三分之二病例伴高钙血症（因甲状旁腺激素相关肽分泌）。

影像学特征：通常表现为单侧、大的、以实性强化成分为主的卵巢肿块，内部可见出血、囊变或坏死（图11）。影像学诊断困难，需结合年轻发病和高钙血症病史。

筛查建议：无常规筛查，重点在遗传检测。

SCCOHT的超声和CT特征。

SCCOHT（小细胞癌卵巢，肺母细胞型）在一名18岁孕妇中的表现，该患者在孕28周时出现精神状态改变和多种电解质异常，包括严重的高钙血症。

(A) 盆腔超声显示左侧卵巢有一个实性肿块（箭头），伴有散在的囊性区域。这提示卵巢内存在一个复杂的肿瘤性病变，实性部分可能代表肿瘤的主体，而囊性区域可能与肿瘤的生长特性或坏死有关。(B, C) 轴位（B）和冠状位（C）的增强CT：显示左侧卵巢有一个大的实性、不均匀强化的肿块（黄色箭头），以及广泛的腹膜癌转移（绿色箭头）。

CA-125水平升高，提示卵巢癌的存在或复发。此外，甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）水平也升高，这证实了恶性肿瘤引起的PTHrP介导的高钙血症的诊断。高钙血症可能是导致患者精神状态改变和电解质紊乱的重要原因，需要及时处理以改善患者的症状和预后。

患者接受了紧急剖宫产和左侧输卵管卵巢切除术。手术病理结果揭示了左侧卵巢的SCCOHT变异型。此外，患者的家族史中有父亲患男性乳腺癌的情况，提示该患者存在遗传性肿瘤易感性。

LS：经阴道超声仅用于绝经后女性，卵巢癌筛查不常规推荐。

HBOC：经阴道超声联合CA-125是唯一证据支持的筛查方法。

PJS：从18-20岁起年度盆腔超声。

CS：经阴道超声用于绝经后女性。

HLRCC：无特定妇科筛查。

DICER1：每半年腹部盆腔超声（至40岁）。

遗传综合征妇科表现：影像学特征及鉴别诊断

核心鉴别思路

年龄是关键线索：多数遗传性综合征相关的妇科肿瘤发病年龄显著早于散发性病例（如LS、HBOC、CS、HLRCC、SCCOHT）。

部位有特征：LS相关的子宫内膜癌好发于子宫下段；PJS相关的宫颈癌有其特殊的多囊性形态。

多发性与双侧性：HBOC的卵巢癌常双侧；PJS的SCTAT常双侧、小；HLRCC的肌瘤常多发、巨大。

关联肠外表现与病史：

皮肤黏膜：PJS的口唇黑斑、CS的皮肤乳头状瘤、HLRCC的皮肤平滑肌瘤。

其他系统肿瘤：LS的结直肠癌、HBOC的乳腺癌、CS的甲状腺癌、HLRCC的肾细胞癌、LFS的多发罕见肿瘤史。

内分泌异常：SCCOHT的高钙血症，SLCT或SCTAT可能引起的性激素相关症状。

影像学角色：更多用于检测、定位、分期和监测，而非确诊。特征性表现（如下段内膜癌、多囊性宫颈肿块）可提供强烈提示，促使临床进行遗传咨询和基因检测以确诊。

影像基因组学与未来方向

影像基因组学通过分析标准诊断影像的定量特征，旨在建立影像特征与基因组谱之间的关联。它在预测肿瘤基因组改变、预后和指导治疗选择方面具有潜力。机器学习等人工智能技术的应用有助于克服该领域在肿瘤内异质性、可靠性和可重复性方面的挑战。

结论

面对妇科肿瘤患者，尤其是年轻、病变不典型、有多发或双侧病变、或个人/家族史复杂的病例，放射科医生应具备“遗传综合征视角”。识别特定的影像学模式，并结合临床背景，对提示潜在的遗传易感性、指导精准诊断和风险管理至关重要。

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