美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, CHEST）发布的《围手术期抗血栓治疗管理临床实践指南》，系统回答了43 个与围手术期抗血栓治疗相关的PICO 问题（患者、人群-干预-对照-结局，Patients–Interventions–Comparators–Outcomes）。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品这些问题主要聚焦于：正在接受长期口服抗凝或抗血小板治疗、且需要行择期手术或侵入性操作的患者。1.正在使用维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），主要指华法林的患者2.在使用 VKA 的患者中，是否及如何进行围手术期肝素桥接治疗3.正在使用直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）的患者4.正在使用抗血小板药物的患者。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品方法指南采用GRADE 方法学（推荐分级、证据质量评估体系，Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）对证据质量进行分级（高、中、低、极低），并据此形成强推荐或条件性推荐。结果一个多学科专家小组共形成44 条围手术期抗血栓治疗管理推荐意见，涵盖：对于行起搏器或植入式心脏除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）植入术的患者，推荐继续使用 VKA 治疗此外，指南还分别给出了**多种“小手术/微创操作”**的围手术期抗血栓管理建议，包括：胃肠道内镜操作。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品结论自 2012 年版指南发布以来，围手术期抗血栓治疗领域涌现了大量新的临床证据，尤其是在以下方面：尽管证据显著增加，但对于多数围手术期抗血栓管理问题，最佳实践仍存在不确定性。本指南在当前证据基础上，为临床医生提供了一个结构化、可操作的决策框架。关键词
二、指南方法学说明PICO 问题组织方式GRADE 证据分级逻辑围手术期抗血栓管理的核心定义（如“围手术期”“肝素桥接”等）第 2 部分指南方法学说明（Notes on Guideline Methodology）证据质量评估与推荐分级本指南采用GRADE 方法学（推荐分级、证据质量评估体系，Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）对证据进行系统评估，并将证据质量分为高、中、低、极低四个等级。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品在证据综合过程中，专家组不仅纳入了直接证据（直接针对 PICO 问题的研究），也参考了间接证据，尤其是在直接证据有限的情况下。当缺乏高质量证据时，临床医生必须基于患者个体特征和手术/操作相关风险，进行个体化判断，来最终制定围手术期抗血栓管理策略。
围手术期抗血栓管理的核心原则围手术期抗血栓治疗管理的核心，建立在对以下两类风险的综合评估之上：这两类风险既受患者自身因素（如基础疾病、既往血栓史、抗凝指征）影响，也受手术或操作类型的影响。指南提供了一些经验性风险分层方案，虽然并非完全基于预测模型，但在实际临床决策中具有重要参考价值。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品关键术语与定义1️⃣ 围手术期（perioperative period）“围手术期”或“围手术期内”指的是围绕手术或侵入性操作前后的整个管理时段，时间跨度从术前 1 周开始，延续至术后 4 周。2️⃣ 肝素桥接治疗（heparin bridging）“肝素桥接治疗”是指在口服抗凝药（主要是 VKA）中断期间，于术前和/或术后使用：治疗剂量低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）其中，本指南主要聚焦于LMWH 桥接治疗，原因包括：需要紧急或急诊手术的患者（其管理模式与择期手术显著不同）临床实践中的现实提醒围手术期抗血栓管理不应机械套用推荐意见，而应结合患者个体情况、手术类型、出血后果严重性，进行个体化决策。 三、围手术期抗血栓管理整体流程第 3 部分围手术期抗血栓治疗管理整体流程（Perioperative Antithrombotic Management Care Pathways）基于现有证据与推荐意见，本指南构建了围手术期抗血栓治疗的标准化管理流程图，分别对应三类患者人群：1.使用维生素 K 拮抗剂（VKA，以华法林为代表）的患者这些流程既可用于个体化临床决策，也可用于医疗机构层面的标准化诊疗路径建设。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品图 1 维生素 K 拮抗剂（华法林）的围手术期管理流程（Perioperative Management of Vitamin K Antagonists）注：LMWH = 低分子肝素 图 1 说明
该流程图用于指导： 是否需要围手术期中断华法林 术前如何停药 是否需要肝素桥接及如何桥接 术后如何恢复华法林及桥接治疗
图 1 关键要点总结 并非所有华法林患者都需要桥接 桥接治疗的获益与出血风险必须权衡 明确的时间表有助于减少用药错误
图 2 直接口服抗凝药（DOAC）的围手术期管理流程（Perioperative Management of Direct Oral Anticoagulants）该流程图用于指导DOAC 在术前停药及术后恢复的时机，核心依据包括：需同时考虑肾功能（肌酐清除率，creatinine clearance，CrCl）：⚠️ 延长停药时间是达比加群的特有管理要点
不推荐围手术期使用肝素进行桥接治疗
原因：DOAC 起效快、消除快，桥接治疗无明确获益且增加出血风险。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品
（Perioperative Management of Antiplatelet Drugs）该流程图主要用于指导阿司匹林及 P2Y12 受体抑制剂的围手术期管理。不推荐常规使用抗血小板桥接治疗（如坎格雷洛、GP IIb/IIIa 抑制剂）图 3 要点
第 4 部分第一节：正在使用维生素 K 拮抗剂（VKA）的患者——需要择期手术或操作对于需要中断 VKA（华法林）以行择期手术或操作的患者，建议术前停用华法林 ≥5 天，而不是 <5 天。提供围手术期用药时间表（纸质或电子版）有助于减少用药错误对于需要中断华法林的患者，建议在术后 24 小时内恢复华法林，而不是延迟至 >24 小时。若存在止血不充分或再次手术可能，可延迟恢复。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品建议术后首次恢复华法林时，使用患者的常规维持剂量，而不是加倍剂量。对于术前 1–2 天 INR 仍 >1.5 的患者，不建议常规使用维生素 K 进行纠正。机械瓣膜患者在择期手术中断华法林时，不建议常规使用肝素桥接治疗。⚠️ 个别血栓风险极高患者可例外考虑桥接
房颤患者在择期手术中断华法林时，明确不推荐肝素桥接治疗。仅因静脉血栓栓塞为抗凝指征的患者，中断华法林时不建议常规桥接。对于被评估为血栓栓塞高风险的 VKA 患者，建议使用肝素桥接治疗。对于血栓栓塞风险低–中度的 VKA 患者，建议不进行肝素桥接。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品第 4 部分第二节：VKA 在小型操作中的围手术期管理（牙科、皮肤科、眼科、起搏器/ICD、结肠镜）对于接受维生素 K 拮抗剂（华法林）治疗且需要进行牙科操作的患者，建议继续使用 VKA，而不是中断 VKA。在预计口腔出血较明显的情况下，可考虑短暂停用 VKA对于接受 VKA 治疗并进行牙科操作的患者，建议在继续 VKA 的同时使用促止血措施，而不是改为其他管理策略。对于接受 VKA 治疗且需要进行小型皮肤科手术的患者，建议继续使用 VKA，而不是中断。若预期局部出血明显或创面愈合时间较长，可考虑停用 VKA。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品对于接受 VKA 治疗且需要进行小型眼科手术的患者，建议继续使用 VKA，而不是中断。若为复杂视网膜手术或需行球后麻醉，可考虑中断 VKA对于接受 VKA 治疗且需要行起搏器或植入式心脏除颤器植入术的患者，推荐继续使用 VKA，而不是中断 VKA 或使用肝素桥接。对于需要行结肠镜检查并预计可能进行息肉切除、需中断 VKA 的患者，不建议在停用 VKA 期间使用肝素桥接治疗。表 1 患者围手术期血栓栓塞风险分层（中文版）联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品（动脉血栓年风险 >10% 或 静脉血栓月风险 >10%）（动脉血栓年风险 4%–10% 或 静脉血栓月风险 4%–10%）（动脉血栓年风险 <4% 或 静脉血栓月风险 <2%）⚠️ 说明：
该风险分层为经验性分层，应结合患者个体情况及手术类型综合判断。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品
第 5 部分第二章：围手术期肝素桥接治疗的管理对于接受治疗剂量静脉普通肝素（UFH）桥接的患者，建议术前 ≥4 小时停用 UFH。对于接受 UFH 桥接的患者，建议术后 ≥24 小时再恢复 UFH，而不是 24 小时内恢复。对于接受低分子量肝素（LMWH）桥接的患者，建议术前最后一次 LMWH 在手术前约 24 小时给予，而不是 10–12 小时。对于接受 LMWH 桥接的患者，建议术后 ≥24 小时再恢复 LMWH，而不是 <24 小时。若延迟恢复治疗剂量 LMWH，可先使用预防剂量 2–3 天对于接受 LMWH 桥接的患者，建议术前 1 天使用当日总剂量的一半，而不是全量。不建议常规监测抗 Xa 因子水平来指导 LMWH 的围手术期管理。（条件性推荐，证据质量：极低）。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品第 6 部分第三章：直接口服抗凝药（DOAC）的围手术期管理总体原则直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants, DOAC）具有以下特点：因此，与维生素 K 拮抗剂不同，围手术期管理通常不需要肝素桥接治疗。对于需要择期手术或操作的 DOAC 患者，推荐围手术期不使用肝素桥接治疗。对于接受 DOAC 治疗并需择期手术的患者，建议根据手术出血风险停药 1–4 天，而不是继续用药。对于接受 DOAC 治疗并需择期手术的患者，建议术后至少 24 小时再恢复 DOAC，而不是术后立即恢复。对于接受 DOAC 治疗并需择期高出血风险手术的患者，建议术后 48–72 小时再恢复 DOAC。对于使用达比加群且肾功能受损（CrCl <50 mL/min）的患者，建议延长术前停药时间。对于接受 DOAC 治疗并需进行小型操作的患者（如牙科、皮肤科、眼科操作），建议继续使用 DOAC 或仅短暂停药。⚠️ 说明：
出血风险分层并非绝对，应结合具体操作方式、术者经验及患者个体情况综合评估。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品
第 7 部分第四章：抗血小板药物的围手术期管理总体原则第一节：阿司匹林的围手术期管理对于正在使用阿司匹林、需要进行非心脏手术的患者，建议在多数情况下继续使用阿司匹林，而不是停药。对于出血风险极高且一旦出血后果严重的手术（如神经外科手术），可考虑术前停用阿司匹林。对于术前停用阿司匹林的患者，建议术后 24 小时内恢复，而不是延迟恢复。（条件性推荐，证据质量：极低）。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品第二节：P2Y12 受体抑制剂的围手术期管理对于使用 P2Y12 受体抑制剂且需要择期手术的患者，建议根据药物类型提前停药。对于术前停用 P2Y12 受体抑制剂的患者，建议在术后 24 小时内恢复维持剂量。对于近期接受冠状动脉支架植入的患者，若非紧急手术，建议推迟择期手术。对于必须在支架植入后早期接受手术的患者，建议多学科团队共同决策围手术期抗血小板管理方案。推荐意见 36
在接受抗血小板药物治疗且需择期手术/操作的患者中，不建议常规使用血小板功能检测来指导围手术期抗血小板管理。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：在特定情况下（如近期开始P2Y12抑制剂且需行CABG手术），血小板功能检测可能略有益处，风险小，成本中等。 推荐意见 37
在接受阿司匹林（ASA）和P2Y12抑制剂且支架植入6~12周的患者中，建议可选择继续双抗治疗或在手术前7~10天停用其中一种抗血小板药物。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：选择方案应综合手术出血风险与急性冠脉事件/支架血栓风险，同时考虑支架植入时间、支架类型、位置及数量。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品 推荐意见 38
在接受ASA和P2Y12抑制剂且支架植入3~12个月的患者中，建议在手术前停用P2Y12抑制剂，而非继续使用。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：此建议基于间接证据和专家共识，停药通常安全，但仍需综合支架植入时间、类型、位置及数量。 推荐意见 39
在需要中断抗血小板治疗以进行择期手术/操作的支架患者中，不建议常规使用GPIIb/IIIa抑制剂、坎格雷洛尔或低分子肝素进行桥接治疗。
（条件性推荐，证据质量：低）
指南实施考虑：高危患者（如近期支架位于关键位置）可考虑个体化桥接。 推荐意见 40
在需继续双抗治疗的支架患者中，建议推迟择期手术/操作，而非按原计划进行。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：手术延期时间应根据手术紧急性、支架植入时间及支架风险评估决定。 推荐意见 41
在接受抗血小板药物（ASA或P2Y12抑制剂）且需进行小型牙科手术的患者中，建议继续抗血小板药物治疗，而非停药。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：双抗患者可继续ASA，停用P2Y12抑制剂。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品 推荐意见 42
在接受抗血小板药物（ASA或P2Y12抑制剂）且需进行小型皮肤科手术的患者中，建议继续抗血小板药物治疗，而非停药。
（条件性推荐，证据质量：极低）
指南实施考虑：双抗患者可继续ASA，停用P2Y12抑制剂。 推荐意见 43
在接受抗血小板药物（ASA或P2Y12抑制剂）且需进行小型眼科手术的患者中，建议继续抗血小板药物治疗，而非停药。
（条件性推荐，证据质量：低）
指南实施考虑：双抗患者可继续ASA，停用P2Y12抑制剂。联盟取栓论坛（微信公众号：卒中论坛）袁正洲团队编译出品 第 8 部分特殊人群与特殊情况第 9 部分实施建议与实践要点总结P2Y12 受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）总结（Key Practical Messages）流程图（图 1–3）和风险分层表（表 1–2）可作为临床工具
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