炎症性肠病（IBD）诊断与治疗

一、概述

1、定义

• 炎症性肠病（IBD）：特发性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）

• 溃疡性结肠炎（UC）：结肠粘膜肌粘膜下层连续性炎症，常先累及直肠，向全结肠扩散

• 克罗恩病（CD）：非连续性全层炎症，常累及末端回肠，结肠和肛周

2、危险因素

• 环境因素、遗传、微生物因素、免疫失衡

• 环境作用于遗传易感者，免疫系统无法清除肠腔内微生物或食物等抗原，肠上皮细胞通透性增加，导致过度免疫反应

二、溃疡型结肠炎（UC）

1、诊断标准

• 缺乏金标准，结合临床、实验室、影像、内镜及病理综合分析，排除感染及其他非感染肠炎后诊断

（1）临床表现

• 常见诱因

• 精神刺激，过度疲劳，饮食失调，继发感染等
  

• 常发生于青壮年（20-49岁），性别差异不明显

• 临床表现

• 持续或反复腹泻、黏液脓血便（最常见症状），伴腹痛、里急后重

• 直肠乙状结肠炎少出可出现便秘，排便困难
  

• 不同程度全身症状

• 重度UC可因贫血出现乏力，低Alb出现外周水肿，发热等表现

• 骨病（最常见）：外周关节痛，关节炎，骨软化，强脊

• 皮肤：结节性红斑，坏疽性脓皮病

• 眼：结膜炎，虹膜炎

• 其他：肾结石，PBC，血栓性静脉炎等
  

• 病程

• 多在4-6周以上

• ＜6周腹泻需鉴别感染性肠炎

（2）肠镜

• 一般表现

• 病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布

• 分度

• 轻度炎症：红斑、黏膜充血、血管纹理消失

• 中度炎症：血管形态消失、黏膜糜烂，粗糙颗粒状、接触性出血

• 重度炎症：黏膜自发性出血及溃疡

（UC轻型：细微上皮缺损小溃疡，血管透见消失）

（UC中型：珊瑚礁状粘膜，弥漫性溃疡，残存粘膜凹凸不平，易出血，粘液附着）

（UC重型：水蛭样假性息肉，溃疡形成，可见息肉样残存粘膜）

• 缓解期

• 可见正常黏膜，部分有假性息肉，瘢痕样改变

• 病程较长：黏膜萎缩致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，炎性息肉

• 合并感染
  

• 伴巨细胞病毒（CMV）感染：可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失

（UC合并CMV）

（3）活检

• 取材
  

• 多段、多点取材

• 肠道狭窄处多部位活检排除结直肠癌

• 无法活检时，应完善CT结肠成像检查

• 组织学表现

• 活动期

• 固有膜内弥漫性炎性细胞浸润，隐窝炎（上皮细胞间中性粒细胞浸润），隐窝脓肿

• 隐窝结构改变，大小形态不规则，杯状细胞减少等

• 黏膜表面糜烂、浅溃疡形成、可见肉芽组织

• 缓解期

• 黏膜糜烂或溃疡愈合

• 固有膜内炎性细胞浸润减少

• 隐窝结构改变（隐窝分支、减少或萎缩），Paneth细胞化生

• 内镜下愈合≠组织学愈合

• 内镜下缓解的病例，部分组织学炎症反应持续存在

（4）其他检查

• 钡剂灌肠
  

• 无条件行结肠镜检查

• 主要改变：

• 黏膜粗乱颗粒样改变

• 肠管边缘毛刺样，肠壁多发性小充盈缺损

• 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样
  

• CT结肠成像
  

• 肠腔狭窄肠镜无法通过

• 手术标本

• 病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累

2、诊断步骤

3、鉴别诊断

4、疾病评估

（1）临床类型

• 初发型

• 无既往病史，首次发作，

• 需注意鉴别诊断，涉及缓解后如何维持治疗

• 慢性复发型

• 临床缓解期再次出现症状，临床上最常见

（2）病变范围：蒙特利尔分型

（3）活动期严重程度：改良Truelove-Witts分型

（3）肠外表现及并发症

• 肠外表现

• 关节损伤：外周关节炎、脊柱关节炎等

• 皮肤黏膜表现：口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病

• 眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等

• 肝胆疾病：脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等

• 血栓栓塞性疾病
  

• 并发症

• 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、癌前病变及癌变

5、治疗

（1）治疗目标：诱导并维持临床缓解，防治并发症

（2）活动期治疗

• 轻度UC

• 氨基水杨酸制剂

• 治疗UC主要药物

• 柳氮磺吡啶（SASP）

• 疗效与5-ASA类似，不良反应更多

• 5-氨基水杨酸（5-ASA）

• 不同类型5⁃ASA制剂疗效无明显差异

• 每天1次顿服美沙拉嗪与分次服用等效

• 一般用法（0.5g/袋）：1g q8h ~ 1g qid
  

• 激素

• 氨基水杨酸制剂治疗无效者，病变广泛，可改用口服激素

• 中度UC

• 重度UC

• 其他类型UC

（2）手术治疗

• 绝对指征

• 大出血、穿孔、癌变，及高度疑为癌变

• 相对指征

• 内科治疗无效重度UC
  

• 合并中毒性巨结肠，内科治疗无效
  

• 内科疗效不佳，药物严重不良反应影响生命质量

6、疗效标准

• 定义

• 改良Mayo评分

7、缓解期治疗及癌变监测

三、克罗恩病
1、诊断标准

• 缺乏金标准，结合临床、实验室、影像、内镜及病理分析并密切随访

（1）临床表现

• 常发生于青春期（18-35岁），男性略多于女性

• 临床表现

（2）实验室检查

• 评估炎症反应程度、营养状况

• 初步检查

• 血常规（贫血常见，PLT增高）、CRP↑、ESR↑、Alb↓、凝血（纤维蛋白原增加）

• 有条件

• 粪钙卫蛋白、ASCA（CD阳性55%，UC15%）、pANCA（UC阳性50%，CD20%）
  

（3）内镜

• 肠镜

• 早期CD为阿弗他溃疡，逐渐融合呈纵行溃疡

• 非连续改变，病变间黏膜正常

• 其他常见：卵石征、肠壁增厚伴狭窄、团簇样息肉增生

• 少见：直肠受累、瘘管开口、环周及连续病变

• 注：无论是确诊或疑诊CD，均需完善上消化道及小肠评估受累情况
  

• 小肠检查

• 小肠胶囊内镜（SBCE）

• 适用于疑诊CD但肠镜及小肠影像学检查阴性

• SBCE阴性倾向排除CD

• SBCE阳性需综合分析进一步检查证实

• 小肠镜（BAE）

• 适用于

• 其他检查（SBCE、影像学）发现小肠病变

• 其他检查阴性而临床高度怀疑小肠病变

• 已确诊CD需要BAE检查指导治疗

• 小肠CD特征与结肠镜所见相同

• 胃镜

• 少部分CD累及上消化道

• 有上消化道症状、儿童、IBD类型待定（IBDU）应行胃镜检查
  

（4）病理组织学检查

• 多点取材：病变和非病变部位

• 内镜活检诊断

• 局灶性的慢性炎症反应

• 局灶性隐窝结构异常

• 非干酪样肉芽肿
  

（5）影像学检查

• CTE/MRE

• 评估小肠病变的标准影像学检查

• 可反映：肠壁炎症反应、病变范围、狭窄、并发症（瘘、腹腔脓肿、蜂窝织炎）

• 活动期CD典型CTE表现

• 肠壁明显增厚（＞4 mm）
  

• 肠黏膜强化伴肠壁分层改变

• 靶症/双晕征：黏膜内环和浆膜外环明显强化

• 肠系膜血管增多扩张扭曲，呈木梳征，系膜脂肪密度增高模糊

• 肠系膜淋巴结肿大

• MRE与CTE精确性相似，较费时，无射线暴露

• 直肠MRI：确定肛周病变位置和范围

• 钡剂灌肠及小肠钡剂造影

• 钡剂灌肠：已被结肠镜取代，适用于肠腔狭窄无法进镜者

• 小肠钡剂造影：敏感性低，已被CTE/MRE代替

• X线所见：多发性、跳跃性病变，裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管
  

2、诊断步骤

• 排除其他疾病

• 诊断思路
  

• WHO推荐CD诊断标准

3、鉴别诊断

（1）CD和肠结核

• 难以鉴别，干酪样坏死性肉芽肿为肠结核特异指标（检出率低）

• 鉴别困难者

• 可诊断性抗结核治疗2-4周，症状可明显改善，2-3个月后结肠镜提示病变痊愈或好转，支持肠结核，可继续完成抗结核疗程

（2）CD和UC

• IBDU：仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征

• 未定型结肠炎（IC）：结肠手术后病理难无法区分UC和CD

（3）其他

• 肠白塞、感染性肠炎（HIV、血吸虫、阿米巴、C.diff、CMV等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如NSAID）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、风湿性疾病（SLE、原发性血管炎等）、肠道淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等

4、疾病评估

（1）临床类型（蒙特利尔CD表型）

（2）疾病活动性的严重程度：克罗恩病活动指数（CDAI）

• Harvey-Bradshaw简化CDAI算法

• Best CDAI算法

（3）其他判断方法

• 内镜下病变严重程度

• 简化判断：溃疡的深浅、大小、范围和伴随狭窄情况

• 精确评估

• 克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）

• 克罗恩病简化内镜评分（SES-CD）

• 高水平CRP提示疾病活动（除外合并病原体感染），指导治疗及疗效随访的重要指标
  

5、治疗

（1）活动期

• 一般治疗

• 戒烟

• 吸烟会降低药效，增加手术率和术后复发率

• 营养支持

• 检测患者BMI、铁、钙、维生素（特别是VD、VB12）

• 重症患者首选肠内营养，不足时辅以肠外营养

• 药物选择

• 治疗方案制定

• 病情难以控制高危因素

• 肛周病变

• 广泛性病变（累及肠段累计＞100cm）

• 食管胃十二指肠病变

• 发病年龄小

• 首次发病即需激素治疗
  

• 有2个或以上高危因素开始时宜早期积极治疗
  

（2）缓解期

• 适应症

• 激素或生物制剂诱导缓解CD患者

• 激素依赖CD是维持治疗的绝对指征

• 其他情况考虑维持治疗

• 重度CD药物诱导缓解后

• 复发频繁CD

• 有病情难以控制高危因素

• 药物

• 氨基水杨酸制剂

• 适用氨基水杨酸制剂诱导缓解后

• 激素诱导缓解后维持疗效不确定
  

• 硫嘌呤类或甲氨蝶呤

• 激素诱导缓解后维持最常用药物

• 硫唑嘌呤不耐受考虑6-巯基嘌呤，硫嘌呤类无效或不能耐受考虑甲氨蝶呤

• 维持治疗期间复发

• 首先检查依从性和药物浓度是否足够

• 排除后可用抗TNF⁃α单抗诱导缓解维持
  

• 抗TNF⁃α单克隆抗体

• 使用单抗诱导缓解后应以单抗维持治疗

（3）肛瘘

• 症状、查体（肛门指检）、直肠MRI、超声等

• 了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构

• 脓肿形成

• 外科引流，抗菌治疗

• 无症状单纯肛瘘无需处理

• 有症状单纯肛瘘、复杂性肛瘘

• 首选抗菌药物（环丙沙星+甲硝唑）治疗

• 硫唑嘌呤类维持治疗

• 必要时手术治疗
  

• IFX+外科+抗感染联合疗效较好

（4）手术治疗指征

• CD并发症

• 肠梗阻：肠段切除术或狭窄成形术

• 腹腔脓肿：先经皮引流和抗感染，必要时手术

• 瘘管形成

• 急性穿孔

• 大出血：内科治疗无效而危及生命

• 癌变

• 内科治疗无效

• 激素治疗无效的重度CD

• 内科疗效不佳，药物不良反应严重影响生命质量

6、疗效标准

（1）CDAI判断标准

• 疾病活动：CDAI≥150分
  

• 临床缓解：CDAI＜150分

• 撤离激素的临床缓解：缓解期停用激素
  

• 有效：CDAI下降≥100分
  

• 复发：治疗进入缓解期后，CD症状再次出现

• 炎症指标、内镜、影像学提示疾病活动

• 建议以CDAI＞150分且较前升高100分为标准

（2）手术相关评价

• 术后复发：手术切除后再次出现病理损伤
  

• 形态学复发

• 手术切除明显病变后，内镜及影像学等发现肠道新病变，但患者无明显临床症状

• 吻合口和回肠新末端处内镜下复发采用Rutgeerts评分

• 充血和水肿不能单独作为术后复发的表现
  

• 临床复发

• 手术切除明显病变后，CD症状复发伴内镜下复发
  

（3）黏膜愈合

• 黏膜愈合是CD药物疗效的客观指标

• 多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准

四、IBD治疗药物使用方法

1、氨基水杨酸制剂

2、激素

（1）泼尼松

• 0.75-1mg/kg/d（其他激素折算）

• 症状完全缓解开始逐步减量

• 每周减5mg

• 减至20mg/d时每周减2.5mg至停用

• 快速减量会导致早期复发

• 注意药物不良反应，宜同时补充钙剂和VD
  

（2）布地奈德

• 3mg，tid，po

• 一般8-12周临床缓解后改为3mg，bid

• 延长疗程可提高疗效，但不超过6-9个月

• 该药为局部激素，不良反应少于全身作用激素

（3）换算关系

• 可的松25 = 氢化可的松20 =泼尼松5 = 泼尼松龙5 = 甲泼尼龙4 = 倍他米松0.6 = 地塞米松0.75

• 口服激素换算原则（一片对一片）：一片地塞米松=一片泼尼松=一片甲基泼尼松龙 =一片氢化可的松）

3、硫嘌呤类

4、甲氨蝶呤

• 国外推荐诱导剂量

• 25mg qw im/ih

• 12周缓解后改为15mg qw im/ih或口服，疗程1年

• 我国人群的剂量和疗程尚无共识

• 不良反应

• 早期胃肠道反应常见，常规使用叶酸减轻胃肠道反应

• 最初1月内每周、之后每月定期检查全血细胞和肝功能

• 妊娠为甲氨蝶呤使用禁忌证

5、抗TNF⁃α单克隆抗体（IFX）

（1）使用方法

• 5mg/kg，ivgtt

• 第0、2、6周给予作为诱导缓解

• 随后每隔8周给予相同剂量，长程维持

（2）原治疗药物

• 激素
  

• IFX前使用激素，继续原来治疗

• 临床完全缓解后，激素逐步减量至停用

• 免疫抑制剂
  

• 原使用无效者，无需继续合用

• IFX前未行免疫抑制剂治疗者，合用可提高撤离激素缓解率和黏膜愈合率

（3）维持期间复发应查找原因

• 药物谷浓度不足

• 增加剂量，或缩短给药间隔时间

• 抗体产生

• 未合用免疫抑制剂者，可加用免疫抑制剂

• 也可换用其他治疗方案

（4）停药时机

• 暂无共识
  

• IFX维持达1年，无激素缓解，黏膜愈合，CRP正常者，可考虑停用，继以免疫抑制剂维持

• 停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效

参考文献

1. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018）  中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

2. 实用内科学（第15版） 林果为等

3. 胃肠诊断图谱 II 下消化道 八尾恒良等