黄煌案例：高血压头痛易怒
王男，69岁，身高173cm、体重86kg 2023-03-09初诊：
病史：高血压、高脂血症、胆结石病史多年。10天前凌晨2点突发头痛，BP220/100mmhg，入夜胸口不适，有烧心感，爬楼则房颤。脾气暴躁，易怒。饮食盐重辛辣。父脑出血。 2023-2-28：脂蛋白630mg/L。体征：面油光，脉滑大有力，咽喉红，两肋弓下抵抗。
处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30白芍15制大黄5g干姜5g黄连5红枣20 ，15剂
2023-03-28：药后头痛明显好转。今测血压为145/78mmhg。原方20剂，隔日服。
赏析：黄煌教授接诊写病历注重身高和体重的记录，这是对患者胖瘦体质的客观数据，对于临床病历资料总结研究具有非常客观的参考价值。该患者从身高和体重来看，属于肥胖体质，且面油光，脉滑大有力，查体肋弓下有抵抗，为典型的实证，血压高、血脂高、头痛易怒与体内湿热重邪气实有直接关系，符合黄煌教授所指“大柴胡汤人”体质，因此用大柴胡汤剂治疗，一个月，血压降为正常，头痛明显好转。通俗讲，该治疗方案属于给患者清理脏腑，清理湿热，排毒卸包袱，邪毒排出了，各项指标也自然就正常了。
黄煌案例：血脂TG高达23mmol/l的中年男子
男43岁、身高168cm、体重82kg、血压135/100mmHg，2017-05-17初诊。
病史：有高血压、高脂血症病史。平素未服降压药。血脂TG高达20以上，谷丙转氨酶偏高。有时坐立或平卧时自觉双下肢不适，放哪儿都不舒服，夜间明显。反酸。体征：面红有油，毛发浓黑，舌暗红苔白腻。舌下静脉淤紫。腹部充实饱满。
实验室检查：2017-05-15：总胆固醇7.71（3.2-5.7）mmol/l，甘油三酯23.67（0.68-1.88）mmol/l，总蛋白98（62-85）g/l，谷氨酰转移酶98（1-40）U/L
处方：柴胡20黄芩15姜半夏15枳壳30赤芍20生大黄10桂枝15丹皮15桃仁15茯苓15干姜5红枣15， 15剂，5/2服法。
2017-07-18：服后较适，血脂下降（后图）。未服用降脂药物。
赏析：该患者中年男性，从身高体重来看也属于肥胖体型，面红油光，舌红苔腻，典型的油腻男，符合黄煌教授所概括的“大柴胡人”，因此投以大柴胡汤，因患者舌下静脉瘀紫明显，提示有瘀血，因此还合用了桂枝茯苓丸活血化瘀。通过治疗，痰浊淤滞得以清除，血脂等指标明显改善。这是单纯应用非诺贝特、阿托伐他汀等降脂药非常难以达到的治疗效果！
通过以上案例，我们不难看出，大柴胡汤对于现代临床常见的高脂血症、高血压病、肥胖症，甚至冠心病等，具有非常好的治疗作用。因此掌握大柴胡方证之精髓，对于拓展应用具有重要意义。
大柴胡汤
【方药组成】柴胡半斤，黄芩3两，芍药3两，半夏半升(洗)，生姜5两(切)，枳实4枚(炙)，大枣12枚(擘)，大黄2两。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
方义：柴胡、黄芩、半夏——柴胡开散、黄芩降泻，一开一合、一升一降，枢转少阳内清热、外透邪、半夏促进阳化阴，和降胃气，化浊而呕吐；
芍药、枳实、大黄——白芍入阴，与柴胡之阳散相反相成，推动阴之柔润缓力，共同推动枢机运转，配用枳实大黄通降胆、胃、肠，达到止腹痛、除胀满，令顽固之湿热邪实通泻而出；
生姜、大枣——顾护营卫，健脾和胃。
大柴胡汤为散邪除里实之方。
与大柴胡汤有关的条文：
《伤寒例第四》“传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤。不差，与大柴胡汤。”
——此条文指出，若邪气内传少阳，出现口苦、咽干、目眩，往来寒热，热多寒少等少阳郁热的情况，用小柴胡汤和解治疗，如果通过和解治疗不能凑效，那么就得加大力度用大柴胡汤来治疗，可见大柴胡汤是力度比较大的，适合内邪较甚者。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
——此条文仍然强调如果感受外邪传里到少阳，先给小柴胡汤治疗，但因为郁热较甚难以和解，胃脘仍然实，湿热壅滞中焦，出现呕吐、心下拘紧痞胀不适，因郁热还有烦躁、脾气暴躁，或影响情绪出现郁郁寡欢者，因给大柴胡汤攻下就痊愈了。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
——此条文也指出伤寒十余日，明显有湿热内郁，且有少阳被郁的往来寒热，当给以大柴胡汤治疗。
“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。”
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“诸黄，腹痛而呕者，宜大柴胡汤。”
“按之心下满痛，有潮热者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。”
——以上三个条文均指向邪郁中焦，出现胃脘部痞硬、呕吐、腹痛，按之满痛，大便欠畅等，没有强调邪郁少阳，同样适用大柴胡汤治疗。
通过以上条文，我们可以把大柴胡汤适合的证，为邪郁少阳、阳明之甚者。症状表现可有：往来寒热、心下痞硬、烦躁、呕吐、腹痛、便秘。而黄煌教授把大柴胡汤证具体化到了“对人用方”，把相对抽象的方证变成了“看得见摸得着的方证”，黄教授把大柴胡汤证适用的人群称为“大柴胡人”，
其特点为：
1、上半身饱满
体格壮实或肥胖；面宽方圆，咬肌发达，下颌部肥厚突出；肩宽，颈短，胸背厚实，肋夹角钝角。女性多丰乳肥臀，男性多大腹便便，营养过剩者居多。
2、表情严肃
表情严肃，面部肌肉僵硬，满脸横肉；易怒，好斗，争强好胜，常脸红脖子粗；常有头痛、眩晕、睡眠障碍、血压高等。
3、上腹部膨隆
上腹部膨隆，按压充实有力，叩之有鼓音；腹肌紧张，两肋弓下有抵抗感；多有上腹部胀满不适，如裤带勒紧感，进食后更严重，并有嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。
4、苔厚口臭
口干、口苦、口臭，舌苔厚，或黄或焦黄。
综合分析以上“大柴胡人”的描述，其实就是邪实郁于少阳、阳明的具体体现，其优点在于使大柴胡汤方的应用更加易辨别更加方便拓展应用。比如，现代社会物质生活巨大的丰富，人们饮食肥甘厚味、喝酒应酬人群众多，且劳苦少，但生活工作压力还大，因此也造就了一大批“大柴胡人”，因此大柴胡汤的应用场景非常广泛，是代谢综合征等现代病治疗的重要方剂。尤其是许多油腻男、大腹翩翩的老板、老总的专属方剂。在高血压病、高脂血症、肥胖症、呼吸睡眠暂停综合征、冠心病、糖尿病、高粘滞血症、脑梗死等等方面，只要符合“大柴胡人”均可参考应用。
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