临床病史：
一名76岁女性因急性胸痛伴高血压危象及面部潮红就诊于急诊科。胸部计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）显示前纵隔有一22mm结节。此后不久，该病变被手术切除。大体检查显示，标本为一个界限清楚、实性-囊性、灰白色的病变。苏木素-伊红（Hematoxylin and Eosin, H&E）染色的组织病理学发现如图1和图2所示。
免疫组织化学结果见图3（p40）、图4（CD5）、图5（c-KIT）和图6（TdT）。肿瘤细胞对神经内分泌标志物、PAX8和爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus，EBV）呈阴性。
Q1. 在鉴别胸腺瘤与胸腺癌时，以下哪项免疫组织化学染色结果最为有用？
A.CD5与c-KIT共表达
B.细胞角蛋白标志物阳性
C.神经内分泌标志物表达
D.PAX8
Q2. 由于其相似的富含淋巴样组织的外观，在鉴别诊断此肿瘤时，最重要的是考虑以下哪种疾病？
A.原发性纵隔淋巴瘤
B.胸腺淋巴上皮瘤样癌
C.肺转移性腺癌
D.霍奇金淋巴瘤
Q3. 关于此疾病中的淋巴样间质，哪种描述最准确？
A.主要由TdT阳性的未成熟T细胞构成
B.由伴有生发中心的成熟、反应性B和T淋巴细胞构成
C.呈单克隆性
D.可能有EBV表达
测验答案
Q1. A
Q2. B
Q3. B
诊断：伴有淋巴样间质的微结节型胸腺癌
讨论
伴有淋巴样间质的微结节型胸腺癌（Micronodular thymic carcinoma with lymphoid stroma，MTCLS）是一种罕见的胸腺上皮性肿瘤，在2021年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类中被暂列为胸腺鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma，SCC）的一个亚型。其特征为多个被丰富的、伴有反应性生发中心的淋巴样间质分隔的小上皮结节，这种模式与伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤（Micronodular thymoma with lymphoid stroma，MTLS）非常相似。在本病例中，H&E切片（图1和图2）显示界限清楚的肿瘤细胞微结节，伴有细胞学异型性，包括空泡状核、显著核仁及散在的核分裂象。其淋巴样背景是反应性、多克隆性的，有发育良好的生发中心和TdT阴性的成熟淋巴细胞，不同于传统胸腺瘤中存在TdT阳性的未成熟T细胞。免疫组织化学是诊断的关键。肿瘤细胞共表达CD5和c-KIT（CD117）（图4和图5），这是胸腺癌的典型免疫表型，不见于胸腺瘤。它们对PAX8和神经内分泌标志物呈阴性，有助于排除转移癌和神经内分泌肿瘤。淋巴样间质中TdT为阴性（图6），证实了其成熟、反应性的本质。
主要的鉴别诊断包括：MTLS（共享微结节模式但缺乏细胞学异型性和CD5/c-KIT表达）、淋巴上皮瘤样癌（显示弥漫成片的EBV阳性肿瘤细胞而非离散的结节）、原发性纵隔淋巴瘤（缺乏上皮结节且显示克隆性淋巴细胞群）以及转移癌（可通过胸腺癌特征性免疫表型CD5+/c-KIT+排除）。临床上，MTCLS通常累及老年人，常为偶然发现或表现为非特异性症状如胸部不适。与胸腺瘤不同，副肿瘤综合征如重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）罕见。虽然这是一种癌，但现有数据显示其侵袭性低于传统胸腺癌，完全手术切除后预后良好。
要点： 在前纵隔看到 CD5/c-KIT阳性的上皮微结节伴致密的反应性淋巴样间质时，应考虑MTCLS。