微精选

本文所述的所有膝关节关节镜及开放手术均在仰卧位下进行：患者置于手术台上，双腿伸直，脚置于手术台末端。大腿用棉质绷带充分衬垫，然后应用止血带袖带。在止血带袖带远端应用环形粘性手术单，以防止关节镜灌洗液浸湿棉质绷带。

在手术台上安装脚托和外侧挡柱，以便无需协助即可将待手术腿置于90°屈曲位（图1）。外侧挡柱在关节镜手术期间充当支撑支点，同时施加外翻应力以打开内侧间室，因此应由外科医生亲自安装。使用腹带将患者固定于手术台。腿部铺单应允许自由活动，脚部用棉质袜套包裹至小腿中部。

与髋、踝关节相比，膝关节骨的结构只能提供行走、跑步时的部分负重供能。膝关节稳定性主要通过被动稳定结构(侧副韧带、交叉韧带、半月板和关节囊)以及主动稳定结构(股四头肌、腘绳肌和腘肌)之间的复杂相互作用来完成。

建立入路前需标记重要体表标志，包括髌骨、胫骨结节、髌腱、股骨内、外侧髁以及胫骨平台内、外侧上缘和关节线。用11号手术刀片（长度约8mm）做垂直或水平戳创切口直至关节囊。如有需要，可用剪刀进一步分离关节囊。建立观察入路后，所有其他入路均采用由外向内（outside-in）技术建立：在关节镜直视下进行，先用针头确定入路最佳位置，然后做切口（图6）。

诊断性关节镜检查的标准入路（通常为高位前外侧标准入路）。膝关节屈曲90°，入点对应于髌骨下外侧缘、髌腱外侧缘和股骨外侧髁内侧缘之间的软点。在髌骨下缘水平，髌腱外侧0.5–1 cm处做一戳创切口（图7）。刀片朝向髁间窝推进直至切开关节囊。

标准工作入路（用于器械操作）：在关节镜直视下，于髌腱内侧在针头初步定位后建立（图6和图7）。关节内入口点取决于待治疗的病变。病变部位必须能够轻松无障碍地用针头触及。

可作为观察入路的替代选择：膝关节屈曲90°，在髁间切迹上方约1cm处（低于髌骨下缘）做垂直皮肤切口。然后用套芯钝性穿过髌腱。然而，此入路应极其谨慎使用（存在损伤髌腱和霍法脂肪垫综合征的风险）。

根据待进行的手术操作，可使用额外的辅助前内侧/内侧或前外侧/外侧入路（例如，在后交叉韧带重建中钻孔股骨隧道时使用深前外侧入路；在“4”字体位下为更易进入外侧半月板使用高位前内侧入路；在双束前交叉韧带重建中放置后外侧束股骨隧道时使用辅助内侧入路系统；图7）。这些入路在用针头确定合适位置后，采用由外向内技术建立。

膝关节屈曲90°，关节镜经前外侧入路穿过髁间切迹（前交叉韧带内侧）进入后侧间室，以观察股骨内侧髁、内侧半月板后角和后内侧关节囊。在关节镜直视下，于关节线上方约1cm、内侧髁后方约2cm处插入针头（图8）。切开皮肤，然后用交换棒建立入路（可用剪刀撑开组织）。

此入路建立方式与后内侧入路类似，膝关节屈曲90°，位于股二头肌腱前方。

分别位于髌骨上外侧/上内侧缘近端约1cm处，膝关节伸直位下采用由外向内技术建立。这些并非标准入路，仅在少数适应症下才需要（例如：全滑膜切除术、从上方显露髌骨）。

关节镜检查应评估以下内容：滑膜（有无充血、粘连、异常增生及大的皱襞），髌股和胫股关节软骨质量，半月板完整性，关节囊韧带结构完整性，并排除是否存在游离体。

使用30°关节镜在50 mmHg的持续灌注压力下进行关节镜检查。诊断性关节镜检查应始终遵循标准化的系统性流程。

下文描述一个推荐的“诊断路径”（图10）：

• 标准的前外侧入路建立后，在膝关节屈曲90度位置，将套管针（Trocar）插入指向髁间窝。确认套管针位于关节腔内后，同时将其向髌上囊内侧部推进，同时膝关节缓慢伸直。随后引入关节镜，并用液体灌注扩张关节。

• 随后回撤关节镜直至观察到髌骨软骨（拍照记录）。继续回撤关节镜直至股骨滑车软骨也进入视野（拍照记录，图10，细节1）。接着将关节镜向前推进至髌上囊（拍照记录），然后跨过股骨髁以观察外侧沟（拍照记录，图10，细节2），再进入内侧沟直至可观察到内侧半月板基底部（拍照记录，图10，细节3）。

• 在膝关节屈曲20-30度并施加外翻应力下进入内侧间室。随后建立前内侧入路。此处可将外侧柱用作支撑支点。

• 引入关节镜探针以评估胫股关节软骨（拍照记录）和内侧半月板（图像记录，图10，细节4）。将膝关节屈曲至90度以观察前交叉韧带和后交叉韧带，然后用关节镜探针评估其完整性（拍照记录，图10，细节5）。

• 观察到外侧半月板前角后，将下肢置于“4”字位（Figure-four position）。随后将关节镜和探针推进至外侧间室，以评估关节软骨和外侧半月板（拍照记录，图10，细节6）。将外侧半月板后外侧部分向下推压以观察腘肌腱（拍照记录）。最后，可伸直膝关节评估并用探针探查髌股软骨。

在鹅足上方做约3cm长的斜切口（胫骨结节内侧及远端1–2cm处）。也可选择使用纵向切口。沿股薄肌（股薄肌位于半腱肌上方）上缘顺其纤维方向分离并切开缝匠肌筋膜（图11a）。若仅需切取半腱肌，则沿其上缘切开筋膜。

• 用直角钳（Overholt）从每条肌腱下方穿过，将缝线环绕过肌腱（图11b）。将肌腱远端止点连同附着的骨膜一起从骨面锐性剥离抬起，并向腘窝方向切断所有腱膜或系膜附着（图11c）。

• 将每条肌腱远端装入闭合式肌腱剥离器，然后沿肌腱（平行于大腿轴线）推进，将其从肌腹剥离（图11d）。

• 然后在后台专用制备板上制备肌腱。小心地用骨膜剥离器（或手术刀）钝性修剪掉多余的脂肪组织和附着的肌肉。然后锐性切除残留的系膜及肌腱磨损部分。将肌腱近端增宽部分纵向折叠，以获得均匀的肌腱宽度。

• 将移植物夹在制备板的固定柱上并施加张力（图12），肌腱两端均用锁边缝合（whipstitch）约2cm（图12）。根据预期用途，可将移植物对折或多次折叠，然后用测量模板（块）测量其直径。

切取股四头肌肌腱中央8–12mm宽的条带，并附带一块髌骨骨块（使用梯形骨块锯取模板）。

做约6cm长的正中皮肤切口，起始于髌骨上极稍下方。切开皮下组织至阔筋膜。打开筋膜并从肌腱上钝性分离，显露髌骨前侧面和肌腱止点。用两根导针将锯取模板固定于骨面，以便从髌骨中上份锯取约1.5–2cm长的骨块。然后用骨凿将骨块撬起（图13a, b）。

沿骨块内外侧缘的延长线，用手术刀平行于肌腱纤维方向切开一条股四头肌肌腱条带，并从肌腱后方残留部分及滑膜组织上分离下来（图13 c, d）。

然后在专用制备板上制备移植物。剥离附着的脂肪组织，骨块进一步用咬骨钳修整塑形，直至其能轻松通过所需直径的测量模板。

将一根强韧缝线穿过骨块上的两个孔（锯取骨块时为临时固定所钻）。移植物另一端用锁边缝合约2cm。

切取髌腱中1/3部分，附带髌骨和胫骨骨块。膝关节屈曲90°，沿髌腱内侧缘，从髌骨下1/3的上极到胫骨结节做垂直皮肤切口。准备支持带并纵向切开。

使用摆动锯，沿髌腱中1/3纤维方向，从髌骨下极切取一块长约25mm、直径约10mm的梯形骨块。锯片方向应向内约15°，以形成梯形骨块。

然后从胫骨结节切取一块大小相当的梯形骨块（图14）。沿骨块内外侧缘，用手术刀顺其纤维方向从髌腱上分离出一条肌腱条带。

然后在专用制备板（工作站）上制备移植物。剥离附着的脂肪组织，骨块进一步用咬骨钳修整塑形，直至其能轻松通过所需直径的测量模板。

将强韧缝线穿过近端和远端骨块上的两个孔。这有助于在植入移植物时进行定向和导航。

注：部分文章插图源自奈特骨科疾病彩色图谱. 第18章. 膝关节与小腿