中医大夫最基本的问诊功夫还是要有的!问诊可以帮我们搜集很多关键信息用于鉴别诊断疾病,姚老说过:“没有鉴别,就没有诊断”、“观察、观察、再观察”。但我发现身边很多临床大夫及师弟师妹连最基本的十问歌都问不全, 那出现漏诊、误诊的可能性就会大大增加!

当然随着医术的逐渐提升以及临床经验的与日俱丰,可以依据病人的主诉和自己的思路进行选择性问诊。但对于刚步入临床的小大夫而言,医术有待提高,经验尚少,问诊还是仔细一点为好!下面是我自己以十问歌为基础总结的一张经方问诊单,几乎涵盖大部分常见症状,大家可以直接上手就用,很方便,一点水都没有。

经方问诊单


【个人】姓名,性别,年龄。
【主诉】您本次看诊最想解决的问题是?持续时间/近期加重多久了?
【太阳】
1.身体怕冷吗?是全身怕冷还是某个部位怕冷?肩膀怕冷?腰部怕冷?背部怕冷?或有没有其他怕冷比较明显的部位?

2.喜欢多穿衣服吗?

3.出汗多吗?烘热汗出有不?白天出还是晚上出?具体出汗的部位是哪里?有无颜色?

4.是否头疼?(具体是哪个部位疼?前额?两侧太阳穴?后脑勺?头顶?)是怎么个痛法?胀痛还是刺痛、闷痛呢?

5.脖子以及后背部僵硬吗?胸闷气短有吗?

6.身上肌肉痛不痛?酸疼?发紧不?

7.鼻塞,打喷嚏,流鼻涕,咳嗽有没有?

8.咽痒?咽肿咽痛?扁桃体是否肿大?几度肿大?是否充血?

9.有痰吗?白痰还是黄痰?痰粘还是稀?能咯出来不?量多不多?

10.病情发作有没有固定时间段,或某一时间容易加重呢?(晚上/下午容易加重)

【阳明】
11.身体怕热吗?

12.口干口渴吗?想喝凉水还是热水?喝了之后难受不?饮不解渴有不?

13.胸闷心烦吗?

14.大便干不干?几天排一次?特别臭有没有?肛门灼热有无?

15.大便是下面哪种样子?

16.小便黄不黄,灼热感有吗?异味重不?是下面哪种颜色?

【少阳】
17.晨起口苦或口中有其他异味吗?(举例:口甜、口咸、口酸、口粘、口臭、口涩等)

18.嗓子干不干?头晕目眩有吗?耳鸣有吗?忽冷忽热吗?

19.两侧胁肋部胀疼有吗?恶心干呕有吗?眼眶酸胀?

20.工作、学习压力大吗?焦虑吗?易紧张吗?

21.易怒、易生闷气吗?委屈、悲伤欲哭感有没有?

22.食欲怎么样?知道饿吗?想吃吗?吃的下去吗?

【太阴】
23.感吃凉的不?吃凉的容易拉肚子不?大便稀不稀?粘马桶吗?

24.胃胀、腹胀、胃痛有吗?打嗝反酸有吗?放屁多不?

25.头发出油多吗?头发干枯不?脱发多不?白发多不多?

26.阴囊或外阴潮湿有吗?

【少阴】
27.手脚冰凉吗?唾沫多不多?是指尖凉?手脚凉?还是四肢凉?

我常用的经方问诊单,分享给大家!
28.手脚心热吗?爱咬嘴唇不、撕嘴皮?

29.腰酸腰痛有吗?腰怕凉不?发沉不?阴天下雨会不会加重?

30.身乏力,无精神有吗?(是正常工作、学习之后的劳累?还是劳累已经导致无法正常工作和学习,前者属正常,大家或多或少都有,后者是病态,注意区分)

31.夏天敢直吹空调、风扇不?胆子小、易受惊吓有吗?

32.夜尿有没有?晚上大概起夜几次?

33.身上局部有没有水肿?

34.自己摸一下脉搏,轻轻就可以摸到还是要稍用力才能摸到?有劲吗?

【厥阴】
35.有没有身体上边热,下边冷的感觉?

【辅助诊断】
36.末次月经时间,几月几号,颜色淡红/暗红/鲜红?量多量少还是正常?行经几天?血块多吗?痛经吗?白带多吗、异味?有无流产史?(女性填写)

37.晚上睡眠好吗?中间易醒吗?入睡困难吗?梦多吗?做哪种类型的梦?噩梦多还是什么?平均能睡几个小时?

38.熬夜吗?经常还是偶尔?主动熬夜还是被动熬夜?具体熬夜到几点?

39.运动有没有?有没有特别喜欢的运动之类?

40.有无不良生活习惯(举例:手淫史)

41.吸烟史、饮酒史有没有?

42.有药物或食物过敏史吗?

43.以前得过什么旧病?服用过什么药物治疗?以及做过哪些相关检查?(举例:贫血,颈椎病,高血压,糖尿病,高血脂,高尿酸,椎间盘突出等等….)

44.目前患有何种疾病或慢性病(高血压、高血糖、高血脂等长期服药均属于慢性病的范畴)

【望诊】
45.眼睑是什么颜色?(鲜红?深红?淡白?还是正常淡红色)

46.面色、肤色如何?(淡白?红赤?萎黄?蜡黄?还是正常红润色)

47.唇色如何?(淡紫?暗紫?暗红?还是正常红润色)嘴唇干不干?

48.晨起洗漱是否刮舌苔?饭前是否吃带颜色的食物?(鸡蛋、橘子、小米粥等)

49.拍舌苔要求:
最好白天拍、自然光最好
用后置摄像头请别人帮你拍最好。
拍摄时请关掉相机美颜和自动补光。
放松舌体,不要太用力、自然伸即可(伸出瞬间抓拍,时间久了会变形)
舌下脉络拍一张,与正面舌苔一并发给我。(舌头翘起来,要拍到舌下脉络)
舌诊图片很重要,关系到疾病的鉴别诊断和用药,请务必按要求配合 
1.标准舌苔图:


【腹诊】
50.躺着按压图中各个区域,有没有哪个区域很痛,标注清楚。
要求:
仰卧位检查
均匀用力按压各个部位

但是有个事要提醒一下大家,就是患者填完问诊单之后我一般会选择性的进行二次问诊,以便确保一些关键性的症状准确无疑。

填写问诊单的基本要求如下:
1.按序号依次往下认真填写。
2.只需填写现在存在的症状,没有的直接略过即可。
3.问诊单中所列问题均指当前症状,以往有过但是现在已经没有的症状不在此列。


上面这种方法是Pdf文档问诊单,还有另外一种方法就是问卷星问诊单,这也是我自己现在正在用的。

优点:
1.一问一答,方便直接填写。
2.可以制作选择题,节约填写时间。
3.填写完毕点击提交,后台会有提醒,方便统一查看。


这是我自己的问卷星问诊单,分享给大家,供参考使用。

医海辰星各群介绍及审核说明