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中医大夫最基本的问诊功夫还是要有的!问诊可以帮我们搜集很多关键信息用于鉴别诊断疾病,姚老说过:“没有鉴别,就没有诊断”、“观察、观察、再观察”。但我发现身边很多临床大夫及师弟师妹连最基本的十问歌都问不全, 那出现漏诊、误诊的可能性就会大大增加!
当然随着医术的逐渐提升以及临床经验的与日俱丰,可以依据病人的主诉和自己的思路进行选择性问诊。但对于刚步入临床的小大夫而言,医术有待提高,经验尚少,问诊还是仔细一点为好!下面是我自己以十问歌为基础总结的一张经方问诊单,几乎涵盖大部分常见症状,大家可以直接上手就用,很方便,一点水都没有。
经方问诊单
【主诉】您本次看诊最想解决的问题是?持续时间/近期加重多久了?
1.身体怕冷吗?是全身怕冷还是某个部位怕冷?肩膀怕冷?腰部怕冷?背部怕冷?或有没有其他怕冷比较明显的部位?
3.出汗多吗?烘热汗出有不?白天出还是晚上出?具体出汗的部位是哪里?有无颜色?
4.是否头疼?(具体是哪个部位疼?前额?两侧太阳穴?后脑勺?头顶?)是怎么个痛法?胀痛还是刺痛、闷痛呢?
8.咽痒?咽肿咽痛?扁桃体是否肿大?几度肿大?是否充血?
9.有痰吗?白痰还是黄痰?痰粘还是稀?能咯出来不?量多不多?
10.病情发作有没有固定时间段,或某一时间容易加重呢?(晚上/下午容易加重)
12.口干口渴吗?想喝凉水还是热水?喝了之后难受不?饮不解渴有不?
14.大便干不干?几天排一次?特别臭有没有?肛门灼热有无?
16.小便黄不黄,灼热感有吗?异味重不?是下面哪种颜色?
17.晨起口苦或口中有其他异味吗?(举例:口甜、口咸、口酸、口粘、口臭、口涩等)
18.嗓子干不干?头晕目眩有吗?耳鸣有吗?忽冷忽热吗?
19.两侧胁肋部胀疼有吗?恶心干呕有吗?眼眶酸胀?
23.感吃凉的不?吃凉的容易拉肚子不?大便稀不稀?粘马桶吗?
24.胃胀、腹胀、胃痛有吗?打嗝反酸有吗?放屁多不?
25.头发出油多吗?头发干枯不?脱发多不?白发多不多?
27.手脚冰凉吗?唾沫多不多?是指尖凉?手脚凉?还是四肢凉?
29.腰酸腰痛有吗?腰怕凉不?发沉不?阴天下雨会不会加重?
30.身乏力,无精神有吗?(是正常工作、学习之后的劳累?还是劳累已经导致无法正常工作和学习,前者属正常,大家或多或少都有,后者是病态,注意区分)
31.夏天敢直吹空调、风扇不?胆子小、易受惊吓有吗?
34.自己摸一下脉搏,轻轻就可以摸到还是要稍用力才能摸到?有劲吗?
36.末次月经时间,几月几号,颜色淡红/暗红/鲜红?量多量少还是正常?行经几天?血块多吗?痛经吗?白带多吗、异味?有无流产史?(女性填写)
37.晚上睡眠好吗?中间易醒吗?入睡困难吗?梦多吗?做哪种类型的梦?噩梦多还是什么?平均能睡几个小时?
38.熬夜吗?经常还是偶尔?主动熬夜还是被动熬夜?具体熬夜到几点?
43.以前得过什么旧病?服用过什么药物治疗?以及做过哪些相关检查?(举例:贫血,颈椎病,高血压,糖尿病,高血脂,高尿酸,椎间盘突出等等….)
44.目前患有何种疾病或慢性病(高血压、高血糖、高血脂等长期服药均属于慢性病的范畴)
45.眼睑是什么颜色?(鲜红?深红?淡白?还是正常淡红色)
46.面色、肤色如何?(淡白?红赤?萎黄?蜡黄?还是正常红润色)
47.唇色如何?(淡紫?暗紫?暗红?还是正常红润色)嘴唇干不干?
48.晨起洗漱是否刮舌苔?饭前是否吃带颜色的食物?(鸡蛋、橘子、小米粥等)
④放松舌体,不要太用力、自然伸即可(伸出瞬间抓拍,时间久了会变形)
⑤舌下脉络拍一张,与正面舌苔一并发给我。(舌头翘起来,要拍到舌下脉络)
⑥舌诊图片很重要,关系到疾病的鉴别诊断和用药,请务必按要求配合
50.躺着按压图中各个区域,有没有哪个区域很痛,标注清楚。
但是有个事要提醒一下大家,就是患者填完问诊单之后我一般会选择性的进行二次问诊,以便确保一些关键性的症状准确无疑。
3.问诊单中所列问题均指当前症状,以往有过但是现在已经没有的症状不在此列。
上面这种方法是Pdf文档问诊单,还有另外一种方法就是问卷星问诊单,这也是我自己现在正在用的。
3.填写完毕点击提交,后台会有提醒,方便统一查看。
这是我自己的问卷星问诊单,分享给大家,供参考使用。
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