《J Med Imaging Radiat Oncol》 2026 年1月5日在线发表澳大利亚昆士兰Princess Alexandra Hospital的Ishwarya Nair , Saad Bin Anis , Mohammad Hamza Bajwa 等撰写的 《成功运用放射外科技术治疗三叉神经痛及相关面部疼痛综合征：澳大利亚伽玛刀手术经验Successful Radiosurgical Treatment of Trigeminal Neuralgia and Related Facial Pain Syndromes: The Australian Gamma Knife Experience》（doi: 10.1111/1754-9485.70062.）。
简介：
本项回顾性单中心研究评估了立体定向放射外科（SRS）治疗三叉神经痛（TN）及相关面部疼痛综合征（包括 TN1、TN2、与多发性硬化症（MS）相关的 TN 以及非典型面部疼痛（AFP））的安全性、有效性和持久性。
三叉神经痛（TN）及相关面部疼痛综合征是一种严重疾病，会影响三叉神经的某一或多个分支，其患病率为每 10 万人中有 12.6 例。Burchiel的分类法将三叉神经痛分为两种类型：一种是自发性、尖锐、类似电击且发作性的疼痛（TN1），另一种是酸痛、搏动性、灼烧感和持续性的疼痛（TN 2）；还有一种是由于损伤或手术引起的三叉神经神经性疼痛（TNP）；继发于多发性硬化症的三叉神经痛（MS）；带状疱疹后的三叉神经痛（PHP）以及不典型面部疼痛（AFP），这种疼痛通常包括三叉神经分布范围之外的双侧症状以及通过心理测试确认的躯体不适。一线治疗方法是药物治疗，通常使用卡马西平、巴氯芬和加巴喷丁。对于症状难以控制的患者，会转诊进行侵袭性治疗，如微血管减压术（MVD）、射频消融、甘油根切断术、球囊压迫术（PBC）、神经阻滞或运动皮层刺激。然而，这些方法存在显著的风险和复发率。
立体定向放射外科（SRS）于 20 世纪 50 年代在卡罗林斯卡研究所问世，自 20 世纪 90 年代起得到了更广泛的认可[7]。它是除药物治疗之外侵袭性最小的手术方式，与其他干预措施相比，其手术风险更低，包括出血、感染、脑脊液漏和神经损伤等。SRS 的治疗效果受年龄、合并症和解剖变异等因素的影响较小，而微血管减压术（MVD）或经皮手术则不然。本研究旨在评估 SRS 在治疗三叉神经痛及相关面部疼痛综合征（包括 TN1、TN2、MS 相关的 TN 和 AFP）方面的安全性、有效性及长期持久性。
方法：
我们纳入了2015 年至 2022 年期间在澳大利亚唯一一家公立的伽玛刀立体定向放射外科中心接受治疗的 192 名患者。评估指标包括巴罗神经学研究所（BNI）疼痛评分、缓解时间以及复发情况。我们进行了 Kaplan-Meier 分析和 Cox 回归分析。
2.1 | SRS
Princess Alexandra 医院（PAH）的伽马刀（GK）中心是昆士兰州唯一一家此类机构，也是澳大利亚唯一由政府资助的伽玛刀服务机构。
2.2 | 患者群体
这项回顾性研究涵盖了2015 年至 2022 年期间在 PAH 接受 SRS 治疗的所有成年患者，这些患者符合 Burchiel对三叉神经和相关面部疼痛综合征的分类标准。患者由神经外科医生、神经学家和放射肿瘤学家组成的多学科伽玛刀团队进行评估。电子病历被审查，报告遵循2020 年 PROCESS 指南。
2.3 | 放射外科技术
在局部麻醉下，使用莱克塞尔G 机架（医科达公司）。使用MRI（T1 MPRAGE 和 T2 CISS 序列）来显示三叉神经。在背根入口区设定一个 4 毫米的等中心点，对 100%等剂量线进行 50 至 87Gy 的照射（图 1）。患者当天出院。
2.4 | 结果 患者在 4 周、3 个月、6 个月和 12 个月时进行随访，之后每年随访一次。疼痛强度、疼痛缓解时间、药物使用、复发和并发症通过面访或电话进行评估。我们鼓励患者每周记录症状日志，以尽量减少回忆偏差。
疼痛程度采用BNI 疼痛强度量表进行分类：
· BNI I - II级：无疼痛或偶尔疼痛，无需用药。
· BNI III级：通过用药控制疼痛。
· BNI IV级：疼痛未得到充分控制。
· BNI V级：尽管用药，疼痛仍严重或无法缓解。反应时间定义为从SRS 治疗日期到BNI 评分首次达到 I - III 级的间隔时间。复发时间定义为从 SRS治疗 日期到疼痛再次达到BNI IV - V 级（即首次反应后疼痛复发）的间隔时间。
结果：
中位随访时间为5 年。治疗有效率为 88.5%，复发率为 30%。85Gy 的治疗效果较佳（p = 0.004），且之前接受过立体定向放射外科治疗（SRS）的患者疗效也更好（p = 0.02）。与血管性、肿瘤性、特发性或卒中因相关的转移性脑瘤（TN）复发时间较早（p = 0.027），TN1/TN2/AFP 指标也较低（p < 0.0001）。在多变量分析中，先前的球囊压迫（HR 3.02，95% CI 1.07 - 8.51，p = 0.036）和 85Gy（HR 2.07，95% CI 1.29 - 3.33，p = 0.003）与较快的治疗反应相关。患有血管性TN（HR 0.32，95% CI 0.13 - 0.79，p = 0.013）、肿瘤/卒中/特发性病因（HR 0.36，95% CI 0.14 - 0.91，p = 0.031）的患者仅使用过先前的药物（HR 0.18，95% CI 0.06 - 0.48，p = 0.001）且仅接受过微血管减压术（MVD）（HR 0.11，95% CI 0.03 - 0.5，p = 0.004）的患者复发的可能性更低。
3.1 | 患者特征
在2015 年至 2022 年期间，有 192 名患者接受了针对三叉神经痛及相关面部疼痛综合征的立体定向放射外科治疗（SRS），因此被纳入本研究。患者随访的中位时间为 5 年（四分位距为 1.5 至 7 年）。
表1 列出了患者的基线特征。
女性患者占68.8%。就病因而言，54.7% 有血管性病因，35.4% 为特发性三叉神经痛，6.3% 与多发性硬化症相关的三叉神经痛，2.6% 与卒中相关的三叉神经痛，1.0% 与肿瘤相关的三叉神经痛。面部疼痛类型包括三叉神经痛 1 型（75.5%）、急性发作性面痛（8.3%）、多发性硬化症相关的三叉神经痛（6.3%）、三叉神经痛 2 型（5.7%）、面痛性皮层下综合征（2.1%）和紧张性面神经病（2.1%）。所有患者在接受 SRS治疗 前都已接受过药物治疗；此外，10.4% 的患者还接受了微血管减压术（MVD），7.3% 的患者接受了皮层下脑血管病治疗（PBC），3.7% 的患者同时接受了 MVD 和 PBC，2.1% 的患者接受了甘油神经毁损术（glycerol rhizotomy），1.0% 的患者接受了射频消融术，1.0% 的患者接受了联合 PBC 和射频消融术。患者此前接受过最多三次治疗，包括药物治疗。关于 SRS 的剂量，82.29% 的患者接受了 85Gy 的剂量，12.5% 的患者接受了 80Gy 的照射，3.13% 的患者接受了 75Gy 的照射，较小比例的患者接受了 50Gy（1.0%）、70Gy（0.5%）和 87Gy（0.6%）。仅有 6.8% 的患者此前接受过 SRS。在初次治疗时，所有患者都接受了 85Gy 的剂量。在初次立体定向放射治疗（SRS）治疗后的中位4.0 个月（四分位距 3.5 至 80 个月）期间，疼痛复发情况出现。再次放疗的剂量范围为 50 至 80 Gy。四名患者的时间至再次放疗的数据无法获取。所有患者在SRS 治疗之前都存在BNI V 级疼痛。治疗反应定义为疼痛改善至 BNI Ⅰ至Ⅲ级。复发定义为在初次反应后疼痛再次恶化至 BNI Ⅳ或Ⅴ级。由于样本量非常小，某些子类别被合并或排除在回归分析之外，以确保模型的稳定性。具体而言：
· 病因：患有与卒中相关（n=5，占 2.6%）、肿瘤相关（n=2，占 1.0%）或特发性肿瘤性疼痛（n=68，占 35.4%）的患者被归入“其他”类别。
· 剂量：接受 50Gy（n=2，占 1.0%）、70Gy（n=1，占 0.5%）、75Gy（n=6，占 3.1%）或 87Gy（n=1，占 0.6%）剂量治疗的患者被排除在基于剂量的分析之外（总计 10 名患者，占 5.2%）。
· 面部疼痛类型：患有 PHP（n=4，占 2.1%）和 TNP（n=4，占 2.1%）的患者被排除在外（总计 8 名患者，占 4.2%）。
· 以往干预措施：接受化学消融（n=2，占 1.0%）或射频消融（n=2，占 1.0%），包括组合治疗（n=2，占 1.0%）的患者被排除在亚组分析之外（总计 6 名患者，占 3.1%）。
总的来说，约24 名患者（占研究队列的 12.5%）被排除在一项或多项亚组分析之外。这些排除情况较小，不太可能对总体结果产生实质性影响，但限制了结果对特定类别的普遍适用性。
3.2 | 疼痛控制
在长达5 年的中位随访期间（四分位距为 1.5 至 7 年），192 名接受立体定向放射外科治疗的患者中有 88.5%出现了治疗反应。在最后一次随访时，48.9%的反应者 BNI 评分为 I 级，17.2%为 II 级，22.4%为 III 级。对于 170 名反应者中的 3 名，由于其随访工作由神经外科医生或神经科医生私下处理，所以无法获得复发数据。另外一名患者在重复随访前因其他原因去世。在其余的 166 名患者中，30%在治疗后出现了症状复发。
3.3 | 应答时间
Kaplan–Meier分析显示，先前接受过立体定向放射外科治疗（SRS）的患者应答时间显著缩短（p = 0.02；图 1A），而接受 85Gy 治疗的患者与接受 80Gy 治疗的患者相比，应答时间也更短（p = 0.004；图 1B）。与血管压迫或其他原因（肿瘤、卒中或特发性）相关的多发性硬化症（MS）患者相比，患有与 MS 相关的肿瘤的患者应答速度最快（尽管这在统计学上并不显著，p = 0.211；图 1C）。同样，MS 患者比 TN1、TN2 或 AFP 患者反应较快，但这种差异也不显著（p = 0.437；图 1D）。
3.4 | 复发的时间
Kaplan–Meier分析显示，患有与多发性硬化症相关的神经痛的患者复发所需时间明显短于患有血管性或其他原因（包括卒中、特发性及肿瘤相关疼痛）的患者（p = 0.027；图 2A）。多发性硬化症患者复发的时间也比非典型面部疼痛、TN1 或 TN2 患者较早（p = 0.001；图 2B）。先前的治疗与复发时间之间的关系具有接近统计学意义，接受过两次先前手术治疗（MVD + PBC）的患者比仅接受 PBC 或 MVD 的患者复发速度更快（p = 0.065；图 2C）。
3.5 | 应答时间（表3）和复发时间（表4）
通过Cox 回归进行的预后因素分析显示，接受 85Gy 治疗的患者与接受 80Gy 治疗的患者相比，应答时间较短（在单变量分析中，风险比为1.81，p = 0.006；在多变量分析中，风险比为 2.07，p = 0.003）。仅接受球囊压迫治疗的患者与接受过两次或更多次手术治疗的患者相比，应答时间也较短（风险比为3.02，p = 0.036）。
就复发情况而言，患有血管型TN 的患者与患有 MS 相关型 TN 的患者相比，复发时间较长（风险比为0.34，p = 0.013）。仅接受药物治疗（风险比为 0.24，p = 0.003）或仅接受 MVD 治疗（风险比为 0.15，p = 0.010）的患者，其复发时间也明显长于有多次手术史的患者；这些关联在多变量分析中仍然显著（药物治疗：风险比为 0.18，p = 0.001；MVD：风险比为 0.11，p = 0.004）。
3.6 | 并发症
在192 名患者中，共有 26 名（13.5%）患者在接受立体定向放射外科治疗后出现了并发症（见表 2）。最常见的不良反应是三叉神经分布区域的麻木感，共有 24 名患者出现此症状；其中仅有 1 名患者此前曾接受过立体定向放射外科治疗。有一名患者在左侧上颌牙槽出现新的疼痛症状——与之前的神经性疼痛不同——治疗后约 6 个月疼痛症状得以缓解。有两名患者出现手术部位感染，均通过口服抗生素成功治疗。
讨论：
这项回顾性研究表明，立体定向放射外科（SRS）在治疗各种类型的三叉神经痛（TN）及相关面部疼痛综合征方面效果显著，这与当前的文献报道一致。观察到的反应率为 88.5%，与 2018 年《国际立体定向放射外科治疗三叉神经痛实践指南International Stereotactic Radiosurgery Practice Guidelines for TN》中报告的 84.8%非常接近。同样，复发率为 30%，与该指南中报告的 24.8%相当，这进一步证实了在高使用量且由公共资金支持的环境中，SRS 的实际应用价值。
4.1 | 以往手术
我们的研究结果表明，对于对既往手术治疗无效的TN患者，立体定向放射外科（SRS）仍是一种可行的补救性治疗选择。在我们的研究样本中，接受过两次或更多次先前手术治疗的患者在接受 SRS 治疗后的复发率明显高于仅接受药物治疗或微血管减压术（MVD）治疗的患者。这与之前的研究结果一致，即先前的手术失败预示着 SRS 治疗后的成功率降低和复发率升高。
虽然有些研究指出先前的手术会对脊髓射频消融术的效果产生负面影响，但也有其他研究并未发现显著差异。例如，Little 等人发现，在术后患者中，立体定向放射外科仍能提供一定程度的疼痛缓解，且副作用发生率较低；Tavakol等人也得出了类似结论，即两种治疗方法的结果并无显著差异。Sanchez-Mejia等人将SRS和微血管减压术作为再次治疗方案进行了比较，发现使用SRS治疗的患者疼痛缓解率为 74%，而使用微血管减压术的患者为 67%。接受SRS作为再次治疗的患者中，有 76%无需进一步治疗，而接受微血管减压术的患者这一比例为 63.6%。同样，Horn等人报告称，接受SRS作为 MVD 后治疗的患者，其治疗反应率为 83.1%。这些差异可能反映了手术类型、患者选择或治疗时机的不同。值得注意的是，诸如热或甘油神经根毁损等破坏性手术可能会损害作为SRS治疗靶点的神经纤维，从而降低其疗效。在我们的研究队列中，25.5%的患者对手术存在耐药性，这与之前的估计（11.6% - 43%）一致。综合来看，尽管我们的研究结果支持将 SRS 作为一种应急治疗方案，尤其是在先前的干预措施均未奏效的情况下，但仍需要进一步的前瞻性研究来优化患者的选择标准，并确认长期疗效。
4.2 | 重复实施 SRS
在我们的研究样本中，先前接受过 SRS 的患者疼痛缓解所需时间更短。在 13 名之前接受过 SRS 的患者中，84.2% 对重复治疗有反应——这与已发表的 78% - 90% 的反应率一致。虽然该组中未观察到复发情况，但与首次接受 SRS 的患者 25% 的复发率相比，这一小样本限制了明确结论的得出。关于重复 SRS治疗 会导致感觉功能障碍增加的担忧已有报道；然而，在我们研究中因 SRS 治疗后面部麻木而接受重复 SRS 的患者中，只有 24 名患者中的 1 名接受了重复 SRS。文献表明，较高的累积 SRS 剂量可能会增加感觉丧失的风险，而这一风险却与更大的疼痛缓解程度相矛盾。因此，对于药物和手术治疗均无效的三叉神经痛，重复 SRS 治疗可能是一种可行的补救性选择，但必须谨慎权衡其潜在的三叉神经感觉并发症与镇痛效果之间的关系。
4.3 | SRS 剂量
我们的数据支持现有证据，即较高的 SRS 剂量能产生较快和较持久的反应。接受 85Gy 放疗的患者比接受 80Gy 放疗的患者反应时间更短，总体治疗效果也更好。这一发现与Wilson 等人的一项荟萃分析结果相符，该分析报告称，剂量递增（例如，90Gy 与 85Gy：82% 对 71%，p=0.028；80Gy 与 70-75Gy：65% 对 52%，p=0.016）能更好地控制疼痛。从机制上讲，剂量高于 80Gy 会导致部分轴突变性及脱髓鞘，从而破坏痛觉通路。低于 70Gy 的剂量似乎不足以引起这些组织学变化，而高于 90Gy 的剂量可能会增加诸如令人烦恼的面部麻木和辐射毒性等不良反应的风险，从而形成 70-90Gy 的治疗窗口。
4.4 | TN亚型与 SRS
迄今为止，大多数研究都集中于 TN1 这种最常见的亚型。据我们所知，这项回顾性研究是首批系统比较 TN1、TN2、与多发性硬化症相关的 TN 以及不典型面部疼痛（AFP）的治疗效果的研究之一。我们发现，与 SRS 相比，多发性硬化症相关的 TN 在治疗后复发方面表现最为迅速。最近的一项研究比较了 SRS 对 1 型和 2 型 TN 的效果，结果显示，在初始疼痛缓解率、最终随访时的疼痛评分分布以及疼痛复发或复发时间方面，TN1 和 TN2 之间没有差异，但 TN2 患者在 SRS 治疗后的初始疼痛缓解时间较长。TN1 已被发现与初始疼痛缓解的可能性增加有关。一些证据表明，TN2 是复发的预测因素，而另一些研究则未发现 TN1 和 TN2 之间存在显著差异（TN2, MS-related TN and atypical facial pain (AFP). We found that MS-related TN was associated with the fastest relapse rate post-SRS. A recent study comparing the effect of SRS on type 1 and type 2 TN showed that there was no difference in initial pain relief rates or pain score distributions at final follow-up as well as pain recurrence or time to recurrence between TN1 and TN2, but the time to initial pain relief after SRS was longer for TN2 patients . TN1 has been found to be associated with an increased likelihood of initial pain relief. Some evidence suggests TN2 is a predictor of recurrence , while others find no significant difference between TN1 and TN2 ）。
4.5 | TN病因及SRS
在我们的研究样本中，与多发性硬化症相关的TN复发时间最短，这与之前的研究结果相一致，即此类TN的长期疗效低于其他类型TN的。虽然与多发性硬化症相关的TN在短期内可获得 83%的缓解率——与经典TN的 75%至 90%的缓解率相当——但长期缓解率往往有限（例如，持续获益率为 47%），这可能是因为存在潜在的脱髓鞘现象。尽管 SRS 对多发性硬化症相关的TN仍是一种可行的治疗方法，但其持久性可能有限，且疾病进展可能会影响复发情况。
相比之下，特发性/肿瘤/卒中相关的TN和血管性TN患者复发率显著交低，这与文献中显示的 89%至 94%的特发性神经型肿瘤患者能实现持久的疼痛缓解的结果相一致。尽管由于影像学检查方式的差异，对SRS治疗神经血管压迫仍存在争议，但一些研究认为，通过使用较高剂量或多个等中心来针对神经血管接触点可能会改善治疗效果[While the prognostic role of neurovascular compression in SRS remains debated due to variability in imaging modalities , some studies suggest that targeting the neurovascular contact point with higher doses or multiple isocentres may improve outcomes]。
4.6 | 局限性
此研究存在若干固有的局限性，主要源于其回顾性设计。与 SRS 治疗后疼痛缓解或复发相关的患者报告结果可能受到回忆偏差的影响，尤其是在随访时间较长的情况下。由于部分亚组样本量过小，因此未纳入进一步分析，这限制了统计效力。此外，对于在私营部门接受随访的三名患者，复发数据无法获取。尽管本研究发现 MS 相关 TN 患者复发时间较短，但 MS 患者所占比例较小（占总体样本的 6.3%），这限制了这一发现的普遍适用性。同样，尽管有既往手术史的患者似乎表现出更好的治疗反应率，但他们仅占研究人群的 24.5%，这也限制了更广泛的适用性。我们的回归模型报告了卡方拟合优度值，我们将其纳入是为了完整性；然而，这些值并不能直接检验比例风险假设。我们并未进行正式的检验（例如施恩菲尔德残差检验）或应用随时间变化的协变量，因此无法排除非比例风险的可能性。这反映了该研究方法上的一个局限性，不过主要发现仍与先前的文献一致，并且在临床上也是合理的。
4.7 | 未来研究
需要开展随机对照试验，以比较 SRS 与标准治疗方式（如 MVD、PBC、甘油神经根毁损术和射频消融术）的疗效，从而更全面地评估其在治疗三叉神经痛及相关面部疼痛综合征方面的有效性、安全性和长期持久性。还需要开展更多针对 SRS 在先前手术失败患者中作为补救性治疗作用的研究，因为我们的研究结果表明，它可能为这一难以治疗的群体带来显著益处。此外，进行随访时间更长的试验对于优化患者选择和进一步明确 SRS 治疗的长期效果至关重要。
结论：
对于难治性面部疼痛（包括某些患者重新进行SRS治疗）而言，SRS仍是一个有效的治疗方案。
这项研究展示了澳大利亚首个由政府资助的GK治疗中心所取得的显著成效。研究表明，立体定向放射外科（SRS）是一种有效且微创的治疗方法，能够为患有三叉神经痛及相关面部疼痛综合征的患者缓解疼痛——尤其适用于那些对药物治疗无效的患者、手术失败后的补救性治疗患者，以及反复疼痛的复发性病例。对于首次接受SRS 治疗的患者，较高的 85Gy 辐射剂量与较快的疼痛缓解速度相关，而较低剂量则不会。重要的是，SRS 为不适合接受更侵袭性手术治疗的老年患者或有其他医疗并发症的患者提供了一种有价值的治疗方式。