微精选

姚某女　56岁　1963年5月7日初诊

发热7～8天，体温38.3℃，咳嗽头痛，咽红痰吐不爽，曾服止咳糖浆、复方甘草合剂、咳必清、枇杷露等，咳嗽未减，身热不退，今晨咳嗽胸痛，吐脓血数口，味臭且黏，继则痰中带血，胸胁作痛，舌苔黄腻，质红且干，两脉弦滑而数，大便略干，小便不多、色黄，心烦口渴。

此风温蕴热，互阻于肺，发为肺痈，可用千金苇茎汤法加减治之。

鲜苇茎60克　冬瓜子30克　桃仁10克　苦桔梗10克　薏苡仁25克　生甘草10克　甜葶苈3克　犀黄丸6克（分2次药汁送下）　二剂

二诊　1963年5月11日身热渐退，体温37.5℃，咳嗽渐减而痰血亦轻，痰吐味臭，两脉弦滑略数，胸中时时作痛，舌红苔腻浮黄且干，肺痈重证，再以清肃化痰，逐瘀排脓。

鲜苇茎60克　冬瓜子30克　前胡3克　川贝母10克　杏仁泥10克　桃仁10克　薏苡仁25克　苦桔梗10克　生甘草6克　黛蛤散12克（布包）　犀黄丸6克　三七粉1.5克（分2次药汁送下）　三剂

三诊　1963年5月15日前方连进三剂，身热已退净，体温36.9℃，咳嗽大减，痰吐甚少，已无血脓臭味，自觉胸痛亦止，两脉弦滑，数象亦差，舌红苔腻略黄，饮食二便如常，改用活血化瘀，祛腐生肌之品。鲜苇茎60克　桃仁6克　茜草10克　川贝母6克　薏苡仁25克　赤白芍各18克　北沙参25克　犀黄丸6克　三七粉1.5克（分2次药汁送下）　三剂

四诊　1963年5月19日身热退而咳嗽亦止，脓血臭痰未再吐，胸痛已止，舌脉如常，病已向愈，议用调补脾胃，以后天扶先天，辛辣油腻之品暂为禁服。茯苓10克　北沙参18克　生白术6克　炙甘草、白扁豆各10克　生熟薏仁各12克　冬瓜皮子各15克　五剂

五诊　1963年5月26日近来症状完全消失，饮食二便如常，曾肺透视正常，嘱其再休息一周可工作。

1、女，56岁，发热7～8天，体温38.3℃。

——

提示正邪相争时间不短了，经常听到人说感冒一个星期就会自愈，真不是这么说的，比如这位患者就不是。

结合她的年龄，会不会有正虚的一面，看看后面。

2、咳嗽头痛，咽红痰吐不爽。

——

肺气不利，郁热则头痛，偏胀痛。如果有湿邪一般是沉重，首如裹。

咽红如果很红很肿，可能营分比较明显，咽红不厉害，还可以是卫分。

痰吐不爽，这是有多种可能，如果痰在少阳焦膜，那是不容易吐出来，如果偏燥邪，也可能因为太黏了而吐不出来。还有肺气虚，没有推动力吐出来。等等。看看后面的情况。

3、曾服止咳糖浆、复方甘草合剂、咳必清、枇杷露等，咳嗽未减，身热不退。

——

这里又提到了治疗史。仿佛看到了我自己。我家里也是一堆的咳嗽药水，各自不同的中成药，这个试试那个试试。不得其法。

看她吃了四种都不止了，有点乱，而且互相药性可能都有干扰。

止咳糖浆有很多种，不知道是哪一种，我们选一种比较可能的。

（1）感冒止咳糖浆

成 份：柴胡、山银花、葛根、青蒿、连翘、黄芩、桔梗、苦杏仁、薄荷脑。

（2）复方甘草合剂

本品为复方制剂，其组份为甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘油醚、浓氨溶液适量。

（3）咳必清

别名:喷托维林、托可拉斯、维静宁本品能选择性地抑制咳嗽中枢，并对呼吸道粘膜有局部麻醉作用，但无成瘾性。

（4）强力枇杷露

枇杷叶、罂粟壳 、百部、白前、桑白皮 、桔梗 、薄荷脑、辅料为蔗糖、防腐剂(苯甲酸钠)。

这些药吃完之后，不但咳嗽未减，而且身热不退。这就说明方向没有掌握对，甚至是误治。

4、今晨咳嗽胸痛，吐脓血数口，味臭且黏，继则痰中带血，胸胁作痛。

——

经历了前面的治疗之后，疾病发生了变化，显然比前面严重了。开始胸痛了，这个胸痛，里面可能有痰结了。而且还是胸胁作痛，还波及到了肝胆。

吐脓血数口，味臭且黏，继则痰中带血，看这一段症状，是不是一眼就瞄到了味臭且黏，这不是肺痈吧？这属于脓已成了吧？这时候还是要排脓。并且还是动了血的，血瘀结。

5、大便略干，小便不多、色黄，心烦口渴。

——

结合前面的情况，小便色黄，气分热，小便不多也提示热伤津液。大便略干，热波及大肠。

心烦口渴，热扰心则心烦，气分热则口渴。

6、舌苔黄腻，质红且干。

——

结合前面的情况，舌苔黄气分热，舌苔腻提示痰湿阻滞。

舌质红提示热，波及营分血分，舌质干，提示燥热。

7、两脉弦滑而数。

——

结合前面情况，弦滑而数，提示郁热。

综合来看，这个人痰热壅肺，脓已成，气分为主，波及血分。

如果我来开方？

照例先看看赵友琴先生的方子：

（肺痈）极期：壮热，咳喘胸痛，吐脓血痰，或脓臭痰，舌红苔黄腻，脉洪数。

治以清化痰热，活血通瘀，可用下方。

鲜芦根90克　冬瓜子30克　桃仁6克　苡仁30克　鱼腥草30克　甜葶苈3克　黄芩10克　皂刺3克　银花30克　犀黄丸6克（分2次服）

再看看赵绍琴先生书中所写方剂：

苇茎汤合桔梗汤苇茎汤（《备急千金要方》）

苇茎切二升（以水二斗，煮取五升，去滓）　薏苡仁半升　瓜瓣半升　桃仁三十枚右（上）四味，㕮咀，内苇汁中，煮取二升，服一升，当有所见，吐脓血。

桔梗汤　《金匮要略方论》

桔梗一两　甘草二两右（上）二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。

那我就用千金苇茎汤合桔梗汤，葶苈大枣泻肺，加上恢复肺的宣降泄肺热，清营热，化痰热的药物。试试：

芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、葶苈子、瓜蒌、杏仁、前胡、黄芩、银花、连翘、鱼腥草。

看起来药很多。对比一下“正确答案”：

此风温蕴热，互阻于肺，发为肺痈，可用千金苇茎汤法加减治之。

鲜苇茎60克　冬瓜子30克　桃仁10克　苦桔梗10克　薏苡仁25克　生甘草10克　甜葶苈3克　犀黄丸6克（分2次药汁送下）　二剂

我们看看犀黄丸是啥东东？

【方剂名】犀黄丸，出自清·《外科证治全生集》。

【组成】犀黄三分(1克)，麝香一钱半(5克)，乳香、没药各一两(各30克)。

【用法】上药研细末，黄米饭一两(30克)捣为丸。每次服3～6克，每日3次，陈酒送服。

【功效】清热解毒，化痰散结，活血消肿，祛瘀止痛。

【主治】主治乳岩，横痃，瘰疬，痰核，流注，肺痈，小肠痈，颈部淋巴结结核，骨关节结核等，伴见舌红、脉滑数者。

看上去很厉害的样子，本来是外科用药，这里用在里内科，化肺中的痰结痰核，活血化瘀止痛散结。下面看效果：

二诊　1963年5月11日身热渐退，体温37.5℃，咳嗽渐减而痰血亦轻，痰吐味臭，两脉弦滑略数，胸中时时作痛，舌红苔腻浮黄且干，肺痈重证，再以清肃化痰，逐瘀排脓。

效果很好，方向对了，继续用药，排壅脓化痰。还是千金苇茎汤加减：

鲜苇茎60克　冬瓜子30克　前胡3克　川贝母10克　杏仁泥10克　桃仁10克　薏苡仁25克　苦桔梗10克　生甘草6克　黛蛤散12克（布包）　犀黄丸6克　三七粉1.5克（分2次药汁送下）　三剂

和前面的方剂来看差别不大，多了活血化瘀的三七粉，多了黛蛤散，去肝火。去掉了桃仁这个活血化瘀的药物。

桃仁和三七有什么不同呢？

桃仁性平，味甘苦。入肺、肝、大肠经。具有破血、润燥通便的功效，可以用于治疗闭经、痛经、跌打损伤、肠燥便秘等。

三七性甘味微苦，温。入肝经、胃经、大肠经。具有止血，散瘀，消肿，定痛的功效。可以用于治疗吐血，咳血，衄血，便血，血痢，崩漏，癥瘕，产后血晕，恶露不下，跌扑瘀血，外伤出血，痈肿疼痛。

桃仁偏破血化瘀，三七则止血、散瘀、定痛。

我们继续看三诊的情况：

三诊　1963年5月15日前方连进三剂，身热已退净，体温36.9℃，咳嗽大减，痰吐甚少，已无血脓臭味，自觉胸痛亦止，两脉弦滑，数象亦差，舌红苔腻略黄，饮食二便如常，改用活血化瘀，祛腐生肌之品。

鲜苇茎60克　桃仁6克　茜草10克　川贝母6克　薏苡仁25克　赤白芍各18克　北沙参25克　犀黄丸6克　三七粉1.5克（分2次药汁送下）　三剂

效果清晰可见，血脓臭味没有了，这一点就说明疾病发生了重大的转归，向愈。

还有一点尾巴。两脉弦滑，已经不数了，至少说明正邪相争已经不明显了，而且还是正胜邪退。饮食二便也没什么异常。就剩下点咳嗽，痰都少了，舌红苔腻略黄，还有点痰热。

鉴于前面痰热结，还有瘀血，那就要把方剂的治疗方向从祛邪转入扶正的过渡，还没有完全到扶正。

我们看四诊：

四诊　1963年5月19日身热退而咳嗽亦止，脓血臭痰未再吐，胸痛已止，舌脉如常，病已向愈，议用调补脾胃，以后天扶先天，辛辣油腻之品暂为禁服。

茯苓10克　北沙参18克　生白术6克　炙甘草、白扁豆各10克　生熟薏仁各12克　冬瓜皮子各15克　五剂

舌脉都正常了。这时候基本上都转入到扶正了，调补脾胃了。接下来看五诊：

五诊　1963年5月26日近来症状完全消失，饮食二便如常，曾肺透视正常，嘱其再休息一周可工作。

这就基本上好了。

袁某男　37岁　1953年9月25日初诊

时当秋令，久旱无雨，发热头痛，体温38.3℃，干咳痰少，今晨痰中带血，鼻干咽燥，心烦欲饮，自觉乏力短气，自服橘红丸12丸（每日4丸，连服3日），病情益增。证属秋感燥热，肺津受伤，本当用甘寒清润之法。但自服橘红丸，其方本为燥湿化痰，宜用于老年痰湿患者。

今误服燥热之药，更伤阴分，燥咳伤于肺络，故见痰黏稠而带血渍，脉象细小弦数，舌绛干裂，仿喻昌清燥救肺法，润燥兼止其血。

北沙参25克　浙川贝母各10克　晚蚕砂12克　杏仁10克　淡豆豉10克　炒栀皮6克　前胡3克　鲜茅根30克　黛蛤散12克（布包）　鲜梨1个（连皮去核切片入煎）　三剂

二诊　1953年9月29日连服清燥润肺止咳之药，两天来咳血已止，鼻咽干燥亦轻，夜已成寐，咳嗽痰黏成块，仍觉乏力，口干渴饮，身热头痛皆止，体温37℃，两脉弦细，数势渐缓，舌绛苔较润。

此燥热渐减，阴伤少复，仍议甘寒润燥方法。

生桑皮10克　地骨皮10克　肥玉竹10克　麦门冬10克　南北沙参各15克　川贝母6克　炒山栀6克　黛蛤散10克（布包）　鲜茅芦根各30克　冬瓜子30克　三剂三诊　1953年10月3日

节日饮酒之后，咳嗽痰血又发，身热又重，体温38.1℃，舌红口干，咳嗽胸痛较重，X线透视：“两侧肺纹理增重，支气管炎现象”，两脉弦滑而数。

素体阴伤热盛，时值久旱雨少，燥热较重，咳嗽痰中带血初愈，燥热始退，阴伤未复，节日饮酒过多，且吃辛辣油腻，有助热而伤阴，再以甘寒育阴，泄热止红。饮食当慎，百日忌酒，防其咳血加重。

鲜生地30克　苏子6克　川楝子10克　黄芩10克　大小蓟各10克　炒槐米10克　黛蛤散10克（布包）　鲜茅根30克　北沙参30克　焦三仙各10克　云南白药1瓶（分4次药送下）　二剂

四诊　1953年10月6日药后咳血未作，咳嗽亦轻，身热渐减，体温37.5℃，自述胸痛见轻，舌红糙裂，口干且渴，两脉细弦小滑，数象渐减。再以甘寒育阴，润燥止红。

鲜生地30克　川楝子10克　苏子10克　黄芩10克　白头翁10克　茜草10克　黛蛤散10克（布包）　干荷叶10克　藕节10克　北沙参25克　云南白药1瓶（分6次服）　三剂

五诊　1953年10月11日近来咳嗽痰血未见，身热已退，体温36.9℃，经X线两肺透视已正常。两脉弦细小滑，舌红口干，饮食二便如常，嘱其停药休息一周，忌食辛辣油腻及一切刺激之品。

如果我来开方呢？

燥热之邪，燥邪为主。我们看看清燥救肺汤：

燥热伤肺

【临床表现】　发热头痛，干咳无痰，或痰少而燥，甚则痰中带血，喘息气急，鼻燥咽干，心烦口渴，胸胁疼痛，少气乏力，舌尖边红，苔薄黄而干或少苔，脉数。

【病机分析】　本证是燥热盛而气阴两伤之候。燥热伤肺，热盛于里，故发热。热邪上蒸清空，则头痛。燥热壅肺，肺失清肃，上逆而致咳喘气急。燥热灼津，肺津受损，故干咳少痰。燥咳伤及肺络，可见痰中带血。燥热壅肺，气机不畅，乃致胸胁作痛。肺津亏损，不能上润，则口燥渴，鼻干、咽干。热扰心神，则心烦。燥热耗气，故少气乏力。舌尖边红，苔薄黄而干或少苔，是燥热伤津之象。脉数为肺中燥热之征。

【治法】　清肺润燥

【方药】　清燥救肺汤（《温病条辨》）

石膏二钱五分　甘草一钱　霜桑叶三钱　人参七分　杏仁（泥）七分　胡麻仁（炒研）一钱　阿胶八分麦冬（不去心）二钱　枇杷叶（去净毛，炙）六分水一碗，煮六分，频频二三次温服。痰多加贝母、瓜蒌；血枯加生地黄；热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄。

【方药】　沙参麦冬汤（《温病条辨》）

沙参三钱　玉竹二钱　生甘草一钱　冬桑叶一钱五分　麦冬三钱　生扁豆一钱五分　花粉一钱五分。水五杯，煮取二杯，日再服，久热久咳者，加地骨皮三钱

【方药】　桑杏汤

（《温病条辨》）桑叶一钱　杏仁一钱五分　沙参二钱　象贝一钱　香豉一钱　栀皮一钱　梨皮一钱水二杯，煮取一杯，顿服之，重者再作服（轻药不得重用，重用必过病所。再一次煮成三杯，其二三次之气味必变，药之气味俱轻故也）。

那么就来一个清燥救肺汤合桑杏汤，然后是沙参麦冬汤解决肺阴已伤的问题，加一个入营血分的药物。开始拟方子了：

桑叶、杏仁、胡麻仁、贝母、栀子、麦冬、枇杷叶、沙参、玉竹、连翘。

清燥救肺汤为啥去掉石膏甘草人参呢？气分热不明显，燥明显，那么石膏主要气分热，那去掉，人参甘草，这里没有足够的证据表明气虚，还是不用了。

下面我们看“正确答案”：

仿喻昌清燥救肺法，润燥兼止其血。

北沙参25克　浙川贝母各10克　晚蚕砂12克　杏仁10克　淡豆豉10克　炒栀皮6克　前胡3克　鲜茅根30克　黛蛤散12克（布包）　鲜梨1个（连皮去核切片入煎）　三剂

黛蛤散是真好用，我把梨给忘了。其他药物都很熟悉，我们看看晚蚕砂是干什么的：

晚蚕砂为蚕蛾科昆虫家蚕蛾幼虫的干燥粪便， 味甘；辛；性温。入肝经；脾经；胃经。主治：祛风除湿，活血定痛。常用于风湿痹痛，风疹瘙痒，头风头痛，皮肤不仁，关节不遂，急剧吐泻转筋，腰脚冷痛，烂弦风眼。

接着看二诊过来的效果：

二诊　1953年9月29日连服清燥润肺止咳之药，两天来咳血已止，鼻咽干燥亦轻，夜已成寐，咳嗽痰黏成块，仍觉乏力，口干渴饮，身热头痛皆止，体温37℃，两脉弦细，数势渐缓，舌绛苔较润。

此燥热渐减，阴伤少复，仍议甘寒润燥方法。

生桑皮10克　地骨皮10克　肥玉竹10克　麦门冬10克　南北沙参各15克　川贝母6克　炒山栀6克　黛蛤散10克（布包）　鲜茅芦根各30克　冬瓜子30克　三剂

也就是说二诊的时候已经好很多了，但是还是燥邪存在。然后看这里还是有咳嗽痰黏成块，口干，渴饮，还得继续润燥。

但是你看舌象，舌绛苔较润，这提示营血分还是有热，但是可能有痰，或者说痰被滋润药作用了之后，没那么浓稠了，使得舌苔都润了。不知道这是不是加冬瓜子的原因。

两脉弦细，提示阴虚或者血虚，这里安排前面的分析应该还是阴虚，阴被伤了，然后弦，第一主肝胆气郁。不知道这是不是用黛蛤散的原因之一。

这里用地骨皮是去阴虚的热，虚热。冬瓜子，清肺化痰，消痈排脓，利湿。

接着看第三诊：

三诊　1953年10月3日，节日饮酒之后，咳嗽痰血又发，身热又重，体温38.1℃，舌红口干，咳嗽胸痛较重，X线透视：“两侧肺纹理增重，支气管炎现象”，两脉弦滑而数。

这家伙看来本来是应该要好了的，不然怎么不注意而去饮酒呢？但是这样一来，疾病又变化了。不知道他喝的什么酒，如果是葡萄酒偏寒特别是加重肝寒，如果是白酒偏温，燥热。

你看看，咳嗽痰血又发，身热又重，十有八九还是白酒。

舌红口干，咳嗽胸痛较重，X线透视：“两侧肺纹理增重，支气管炎现象”，两脉弦滑而数。这不就是疾病加重了嘛。燥热的酒伤阴，助燥热之邪。

这相当于本来正邪相争都已经正胜了，但是来个外援帮邪气，邪气一下子就兵强马壮，肆意进攻了。

看看医案中的判断：

素体阴伤热盛，时值久旱雨少，燥热较重，咳嗽痰中带血初愈，燥热始退，阴伤未复，节日饮酒过多，且吃辛辣油腻，有助热而伤阴，再以甘寒育阴，泄热止红。饮食当慎，百日忌酒，防其咳血加重。

这就是说，还得继续治啊，方向和之前差不多。

用药：

鲜生地30克　苏子6克　川楝子10克　黄芩10克　大小蓟各10克　炒槐米10克　黛蛤散10克（布包）　鲜茅根30克　北沙参30克　焦三仙各10克　云南白药1瓶（分4次药送下）　二剂

云南白药，大小蓟，炒槐米都上了，看来血都问题不小。

终于来到了第四诊：

1953年10月6日药后咳血未作，咳嗽亦轻，身热渐减，体温37.5℃，自述胸痛见轻，舌红糙裂，口干且渴，两脉细弦小滑，数象渐减。再以甘寒育阴，润燥止红。

这样看来好是好了一些，但是舌红糙裂，还是伤阴不浅，还得用药，所以还是继续：

鲜生地30克　川楝子10克　苏子10克　黄芩10克　白头翁10克　茜草10克　黛蛤散10克（布包）　干荷叶10克　藕节10克　北沙参25克　云南白药1瓶（分6次服）　三剂

看看第五诊如何：

五诊　1953年10月11日近来咳嗽痰血未见，身热已退，体温36.9℃，经X线两肺透视已正常。两脉弦细小滑，舌红口干，饮食二便如常，嘱其停药休息一周，忌食辛辣油腻及一切刺激之品。

基本上好了，不能再吃酒了，大哥。医生要被你气晕了。