前一段时间，张医生发表了一篇文章，目的是为了讲解一种血脂指标，文章的阅读量说实话，还是非常不错的，但让人万万没想到的是，留言区里的指责声却不绝于耳。很多读者指责张医生，为何没有讲到小而密低密度脂蛋白胆固醇。他们认为这种胆固醇的危害会更大。
首先张医生想强调一下，科普作品不是教科书，由于篇幅的限制，我们无法做到面面俱到，只能各个击破，以时间换空间，逐渐把各方面的知识铺开，让其完整。相信随着时间的推移，咱们的作品肯定能越来越全面。
还有一个问题，朋友们必须知道，高脂血症和糖尿病
、高血压有着明显的不同，糖尿病也好，高血压也罢，它们的目标都比较简单，只需要1-2项指标达标就可以。但血脂涉及到的指标非常多，因此，控制起来非常麻烦，用我们东北话来讲，按倒了葫芦起来瓢。正因如此，有关于血脂问题的科普文章特别难写，非常掣肘。所以，张医生才会在一篇科普作品中，只讲1个问题，讲多了，怕朋友们消化不了，反而影响了应用。
不过这些写批评留言的朋友反倒提醒了张医生，是时候来聊一聊这项血脂之中的千年老二，小而密低密度脂蛋白胆固醇。为什么称其为千年老二呢？是因为它在所有血脂指标中，地位是非常尴尬，不关注肯定不行，过度关注也没有必要。下面，就让我们进入正题。
在临床工作中，医生和病人关心最多的往往是低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯这些指标，这肯定没错，但如果您只关注这些指标，就可能忽视了一种隐藏风险，在其他指标都得到控制之后，如果它没有达标，一样会引发各种并发症，这就是小而密低密度脂蛋白胆固醇。更为重要的是，它不像普通低密度脂蛋白胆固醇那样，容易被肝脏清除，而是更小、更致密，更容易进入血管壁，更容易引发动脉粥样硬化
。
看到这里，可能有人又要指责张医生了，你是不是又在传播焦虑啊？如果这种物质真的这么厉害，为何我们首要控制的指标是低密度脂蛋白胆固醇，而不是小而密低密度脂蛋白胆固醇？要想弄清楚这个问题，依然要从基础知识讲起。首先朋友们要知道的是，为什么小而密低密度脂蛋白胆固醇更危险？主要有3方面的原因：
一是颗粒小、穿透力强，它的直径小于25.5纳米，普通的低密度脂蛋白胆固醇一般在28纳米左右，因此，小而密低密度脂蛋白胆固醇能轻易穿过血管内皮，进入血管壁。二是它缺乏抗氧化成分，氧化能力强，更容易被氧化，引发炎症反应。三是清除慢，它的结构致密，肝脏难以识别和清除，导致其在血液中停留时间更长。
理论方面的问题聊完了，我们再来看一看现实的研究结果，研究发现：小而密低密度脂蛋白胆固醇超标者发生心肌梗死
、脑卒中的风险，比单纯低密度脂蛋白胆固醇超标者要高出3倍以上。看到这里，肯定有朋友会感到疑惑，既然是这样，为何大多数医生把控制目标放在低密度脂蛋白胆固醇上，而对小而密低密度脂蛋白胆固醇视而不见呢？张医生总结了一下，原因至少有3点。
1. 证据不足，30年来，低密度脂蛋白胆固醇已经被各种大型研究证明，它在心血管疾病中的预防地位不可撼动，研究发现低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心血管病的发病风险可以降低23%，证据链完整且强大。虽然也有很多研究证实，小而密低密度脂蛋白胆固醇是心血管病的独立危险因素。但是，这些研究都比较新，而且，样本量比较小，因此，在说服力方面远不如低密度脂蛋白胆固醇。
2. 标准不统一，目前，小而密低密度脂蛋白胆固醇的测量，方法很多，标准不一致，这就导致其准确性比低密度脂蛋白胆固醇要差得多。更为重要的是，这种物质的检验方式还贵的离谱。有一定医学知识的朋友都知道，现代医学早就进入了精准模式，对于一个昂贵且准确性欠佳的指标，临床医生是不会轻易使用的。
3. 控制手段有限，直到目前为止，我们手里没有太合适的应对手段。无论是他汀也好，PCSK9抑制剂也罢，都没有能力降低它的水平，烟酸虽然对其有效，但是，因为副作用太大，已经被欧美国家禁用。
有位非常有才的朋友是这样形容的，低密度脂蛋白胆固醇就像一个固定靶，非常容易打中，而小而密低密度脂蛋白胆固醇就像一个移动靶，非但不容易打中，瞄准镜还贵的离谱。正因如此，直到目前为止，全世界的血脂控制目标，依然是低密度脂蛋白胆固醇。
中国心血管病学会强调，小而密低密度脂蛋白胆固醇尚未被纳入所有治疗强度标准，我们治疗的重点，还应放在低密度脂蛋白胆固醇上。对于心血管疾病患病风险特别高的朋友，不能光要求低密度脂蛋白胆固醇的水平达标，还要求无论最开始的数值如何，低密度脂蛋白胆固醇的降幅必须超过50%。
聊到这里，问题就出现了，面对小而密低密度脂蛋白胆固醇超标问题，难道我们什么都不用做吗？当然不是这样，对于这类朋友，我们首先要做的是先保证低密度脂蛋白胆固醇达标，很多医生都认为，低密度脂蛋白胆固醇是小而密低密度脂蛋白胆固醇的前体物质，只要控制好低密度脂蛋白胆固醇，小而密低密度脂蛋白胆固醇的水平自然就降下来了。主要应用的是他汀类药物。
除了吃药以外，还要在生活方式上下一番功夫。少吃油炸食品、动物内脏、加工肉类等，减少氧化应激反应。多吃深海鱼、坚果、绿叶蔬菜等富含抗氧化物质的食物。每周坚持150分钟中等强度运动，比如快走、慢跑、游泳等，有助于加速脂质代谢。研究证明：规律运动可使小而密低密度脂蛋白胆固醇降低15%-20%。
总的来说，小而密低密度脂蛋白胆固醇是血管健康的隐形杀手，但它并非不可战胜。通过科学用药、合理饮食和规律运动，我们可以有效控制它，远离心脑血管疾病。血管健康是一场终身保卫战。早发现、早干预、早行动，我们完全有能力赢下这场战役！
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。