胎盘早剥、脐带脱垂……8大产科危急重症的超声表现，附图说清>

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胎盘早剥（placental abruption）是指胎儿20周后或分娩期，蜕膜-胎盘交界处的母体血管破裂出血，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。发病率约0.2%-1%。

胎盘早剥属妊娠晚期严重并发症，常常发展迅猛，若不处理及时可危及母儿生命。超声诊断的敏感性为25%-50%，但阳性预测值高达88%。

● 孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，如重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾病或全身血管病变的孕妇。

● 胎盘早剥既往史：复发风险增至10-15倍。

● 机械性因素：腹部钝挫伤或宫腔压力骤减。

● 其他因素：高龄、吸烟、可卡因滥用、子宫肌瘤、子宫畸形等。

● 腹痛：轻度到中度腹痛和/或背痛，以及持续宫缩

● 阴道出血：阴道出血量与胎盘剥离程度的相关性很差

● 胎心率异常：有临床意义的剥离，可能发生胎儿死亡

● 低血压休克

● 弥散性血管内凝血

● 10%-20%的胎盘早剥患者只表现为早产临产，而没有阴道出血。一些早剥患者没有症状。

原发性表现：

● 胎盘血肿（位置；回声：血肿回声随时间变化而演变；血流：无血流）。

继发性表现：

● 胎盘增厚。

● 胎儿心动过缓或胎死宫内。

● 羊水改变。

● 超声表现复杂多变。

● 典型表现为胎盘后血肿（无血流！）。

●  胎盘早剥主要根据临床表现与体征来诊断，需注意超声诊断胎盘早剥存在局限性。

● 母体血液含氧量不足。

● 母胎间血氧运输及交换障碍。

● 胎儿自身因素异常。

● 胎动减少或消失。

● 羊水粪染。

● 产前电子胎心监护异常。

● 脐动脉（UA）血流异常

正常情况下，脐动脉S/D、PI均随孕周增加而降低。

异常表现，如图所示：

S/D、PI⬆（＞第95百分位数 或 平均值+2个标准差）

舒张末期血流消失（AEDF）

舒张末期血流反向（REDF）

●大脑中动脉（MCA）血流异常、脑胎盘比（CPR）降低。

正常妊娠时MCA S/D和PI呈抛物线模式，峰值在妊娠28-30周左右出现，随后逐渐。MCA-PSV升高：高度提示胎儿贫血。CPR（脑胎盘血管比）= 大脑中动脉PI/脐动脉PI，孕晚期CPR＜1.08 提示胎儿出现脑保护效应，与围产期不良结局有关。

各孕周大脑中动脉收缩期血流峰值速度的预期值

● 静脉导管（DV）反向

正常表现为两峰一谷，异常表现为a波减低、消失或反向。静脉导管a波消失或反向的临床意义：11-14周：染色体和心脏结构异常的风险增高；中晚孕：胎儿进入晚期失代偿，胎死宫内的敏感性100％，特异性80%。注意：晚孕期a波反向是距离胎儿宫内死亡时间最近的一个血流动力学参数（胎儿临终信号），可作为晚孕期是否终止妊娠的重要指标。

● 脐静脉（UV）搏动

脐静脉出现搏动征，表示胎儿在宫内已进入失代偿的终末阶段。

脐静脉出现搏动征

脐动脉舒张末期血流信号消失、反向，静脉导管A波反向，脐静脉搏动是胎儿宫内窘迫的危险信号！

完全性子宫破裂（uterine rupture）: 指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。

●瘢痕子宫：常见原因。剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术。

●梗阻性难产。

●子宫收缩药物使用不当。

●产科手术损伤。

●腹痛：腹部撕裂性疼痛、疼痛缓解、全腹持续性疼痛。

●胎心率异常：子宫破裂患者会突发Ⅱ类或Ⅲ类FHR监护图形。子宫破裂中的最常见FHR异常是胎儿心动过缓。

●阴道出血：可能发生阴道出血，但不是主要症状，因为即使有腹腔内大出血，也可能几乎没有阴道出血。

●胎先露部位回缩。

●血尿：破裂延伸至膀胱。

●母体血流动力学不稳定：低血压和心动过速。

●子宫肌层断裂。

●与子宫瘢痕相邻的血肿。

●子宫无内容物、子宫外含液体的胎膜膨出、子宫外出现胎儿部分、游离性腹腔积液、无羊水、胎儿死亡。

子宫无内容物、子宫外出现胎儿、游离性腹腔积液、无羊水

●对于子宫出血的女性，既往有剖宫产或经子宫肌层手术，总是应考虑子宫破裂的可能。

●目前没有可靠方法来预测既往有一次剖宫产史的女性是否会子宫破裂。

●妊娠晚期的子宫下段厚度的超声测量值还远不能预测和避免灾难性子宫破裂。

前置胎盘（placenta previa）是指妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘毗邻或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部。

根据《妇产科学》第9版及2013版前置胎盘指南（中华医学会妇产科学分会产科学组），分为4类：

●完全性前置胎盘：胎盘实质完全覆盖宫颈内口。

●部分性前置胎盘：胎盘下缘覆盖部分宫颈内口。

●边缘性前置胎盘：胎盘下缘达到宫颈内口。

●低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口20mm以内。

根据《胎儿产前超声诊断学》第2版，分为3类：

●完全性前置胎盘。

●边缘性/部分性前置胎盘：超声难以明确区分，尤其在宫颈无扩张的情况下。有研究者将上述两种情况称为不完全性前置胎盘。

●低置胎盘

注意：前置胎盘常合并胎盘植入，其分类可随妊娠及产程的进展而变化，诊断的时期不同，分类也不同。

●胎盘异常。

●子宫内膜病变或损伤。

●受精卵滋养层发育迟缓。

●无痛性阴道流血。

●腹痛。

●贫血。

完全性前置胎盘伴植入

显性脐带脱垂指胎膜破裂，脐带滑落至胎儿先露部前方并突入宫颈管或阴道甚至超出。隐性脐带脱垂指脐带滑落至胎先露一侧，但未超过胎先露部，也易受压迫和发生后遗症。

●胎头未衔接：头盆不称、胎头入盆困难。

●胎位异常：臀先露、肩先露。

●胎儿过小、羊水过多。

●脐带过长。

●脐带附着异常及低置胎盘等。

●正常的胎心监护图形突发出现时间较长且严重的胎心过缓或出现中至重度变异减速。

●阴道检查触及到搏动的脐带。

●脐带脱出外阴。

宫颈管及阴道内见脐带，PW为胎儿脐动脉血流。显性：脐带位于宫颈管或者阴道内；隐性：脐带位于胎先露一侧。

不是所有的脐带脱垂都能通过超声诊断，特别是隐性脐带脱垂；彩色多普勒及频谱多普勒可协助诊断；经阴道超声或会阴超声可协助诊断。

血管前置（vasa previa）：脐血管走行于胎膜下，位于胎儿先露前方，并跨越或靠近宫颈内口(＜2cm)。发病率:1/1,200 – 5000。

Ⅰ型：脐带帆状附着

Ⅱ型：连接主、副胎盘或双叶胎盘

●由于脐血管未受华通胶保护，无胎盘组织支撑，施压时（如宫缩）容易受压和撕裂，可导致胎儿窒息、失血甚至死亡。

●产前诊断 vs 未诊断，存活率97 - 100% vs 44 - 50%。

●脐带帆状附着（最主要）。

●副胎盘或双叶胎盘（LR=22）。

●前置或低置胎盘（LR=23，Ⅰ型 5%）。

●辅助生殖(LR = 8，1/202)。

●多胎妊娠（特别是单绒双胎）。

●血管前置显示为跨过宫颈内口的线性无回声区，横切面为圆形无回声。

●位置固定不变。

●多普勒显示为脐动脉或脐静脉血流。

●大多（＞90%）伴有前置胎盘、低置胎盘、双叶胎盘或副胎盘，或伴发脐带帆状附着。

●建议：TVUS + CDFI+ PW。

单绒双羊 帆状脐带附着 血管前置

●胎心消失。

●晚孕期胎儿心动过缓（＜110bpm）。

●晚孕期胎儿心动过速（＞180bpm），至少持续10min。

●胎膜未破，羊水指数＜5cm。